Giriş

"Psikiyatri kliniği hızla tanı ve ayırıcı tanı işlemlerinin yapıldığı, çeşitli tedavi şekillerinin uygulandığı (sorunlu ve karmaşık psikofarmakolojik girişimler, somatik tedaviler, psikoterapiler), tedavi sürecinde hastaların bakım, korunma ve stres etkenleri bulunan ortamlardan uzak kalabilme gibi olası gereksinimlerin karşılandığı, hastaların hastaneden çıkarıldıktan sonraki yaşam koşullarına uyum sağlama kapasitelerinin değerlendirildiği, düzenli ayaktan izleme programlarının yürütüldüğü ve hastayı uygun rehabilitasyon programlarına yönlendiren yapılandırılmış bir ortam olmalıdır. Aile, sivil toplum kuruluşları ve kısmen de olsa sosyal devlet tarafından sağlanması gereken yaşam boyu bakım koşullarını sağlamakla psikiyatri klinikleri yükümlü olmamalıdır." Bunlar, bir psikiyatri kliniğinde çalışan ruh sağlığı profesyonellerinin, maalesef yalnızca onların anlayacağı ve yalnızca onların kulağına hoş gelecek sözlerdir. Çünkü psikiyatri-dışı tıp çalışanlarının bile "bakım" (care), "tedavi" (treatment), "psikiyatrik acil" ve "psikiyatrik rehabilitasyon" gibi kavramlara yabancı olduğu ve psikiyatrik hastaya yapılan her girişimi ya "tedavi" ya da tam tersine "umutsuz bakım girişimleri" saydığı bir ortamda şimdilik bu ağır sorunların yalnızca ruh sağlığı profesyonelleri farkındadır; yükünü çekmekte, acısını duymaktadır.

Psikiyatrik hizmetlerin özellikleri ve türleri, başarıları ve kısıtlılıkları ruh sağlığı profesyonelleri dışında hemen hiç kimse tarafından bilinmemektedir. Elbette bu onların suçu değildir. Tüm ruh sağlığı çalışanları, meslek örgütlerimiz ruh sağlığı hizmetlerinin toplum tarafından yeterince tanınması için uğraş vermelidir ancak o zaman bir toplumsal destekle çağdaş psikiyatri gerçekten ülkemizde boy gösterebilecektir.

"Her beş yurttaşımızdan biri, herhangi bir yıl içinde bir ruhsal rahatsızlık yaşıyor; bizlerden yarısı yaşamımızın bir döneminde böyle bir rahatsızlığa yakalanıyoruz, özkıyım dahil ruhsal rahatsızlıklar kalp hastalıklarından sonra yeti yıkımına yol açan nedenler arasında ikinci sırada geliyor ama ne ki çoğumuz onların tedavisi için uğraşmıyoruz bile. Ruhsal rahatsızlığı olanlar, ayrımcılıktan ve etiketlenmekten korkuyorlar; tedavi olmak isteyenlerin bir çoğu ise sosyal güvenceleri olmadığından yardım arayamıyorlar. Sonuç olarak ruhsal rahatsızlığı olanların üçte ikisi tedavisiz kalıyor.

Oysa ruhsal rahatsızlıklar, karakter zaafiyetleri değil, hemen tamamı için etkili ve özgün tedavileri olan meşru hastalıklar. İnsanlarımızın ruhsal rahatsızlığı olanları etiketlemelerinin ve onlardan uzak kalmalarının nedeni şiddet korkusu; bu korku geçmişte bu kadar değildi ve giderek de artıyor.

Ruh sağlığı hizmetleri veren yerlerle onların kullanışlılıkları, işe yararlıkları arasında büyük uçurumlar var.

Ruh sağlığı hizmetleri, sağlık hizmetlerinin kenarda kalmış bir şubesi değil, ana akımın bir parçası olmalıdır.

Bu nedenle mutlaka ruhsal rahatsızlıklarla diğer rahatsızlıklar arasındaki adaletsizlikler (özellikle sigorta alanındaki) giderilmeli, ruhsal hastaların sosyal güvenceleri sağlanmalı; hangi hastaların hastanelerde ne kadar kalacağı belirlenmelidir. Hastanelerde yatış süresinin olabildiğince kısaltılması ve ayaktan tedavilerin geliştirilmesi ilke olarak uygundur ancak örneğin düşük gelirli ailelerin ruhsal rahatsızlığı olan çocuklarında bu ilke uygulanamamaktadır.

Çok açık biçimde ruh sağlığı hizmet ağımızı genişletmek, özellikle çocuk ve ergenler için yeni servisler açmak, uzmanlar yetiştirmek görevi önümüzde dururken bir de kabul etmek zorundayız ki mevcut sistemimiz oldukça parça bölüktür; yardım arayan hastalar oradan oraya koşuşturmaktadır. Dahası ruh sağlığı profesyonelleri çoğu kez çok fazla gereksinim olduğu halde en etkili tedavilerin ne olduğunu ciddi bilgi eksikliğine sahiptirler."

Bu ifadeler, ruh sağlığını bu yüzyıl birkaç kez ulusal sorun haline getirerek "ulusal ruh sağlığı hareketi" başlatmış olan ABD ile ilgilidir. "The Surgeon General of The United States"in Aralık 1999 sonunda, Beyaz Saray'da Başkana sunacağı rapor ve bu rapor üzerine Beyaz Saray'ın halk sağlığı alanında hükümet sözcülüğünü yapan Dr. Davis Satcher'ın değerlendirmeleri üzerine Robert Pear'ın New York Times'ın 13 Aralık tarihli nüshasında yayınlanmış makalesinden alınmıştır. ABD de bile ruh sağlığı hizmetleri sanki ülke felaket sınırlarına yaklaşılmış gibi bir ciddiyetle ele alınmaktadır. Üstelik bu bakış güçlü bir toplumsal ve politik hareket tarafından desteklenmektedir. Örneğin son dönem gelişmelerinde Başkan Adayı Al Gore'un eşi ve eski bir depresyon hastası olan Tipper Gore'un büyük katkısı vardır.

Peki Türkiye'de ne yapılmalıdır? Onun için öncelikle uygun bir bakışa ve kavramsal bir çatıya gereksinmemiz vardır.

Bu yazının amacı "psikiyatrik hospitalizasyon" kavramını eksen alarak psikiyatrinin modern tıbbın bir dalı olma mücadelesi sürecinde yaşanan gelişmeleri ve bugün gelinen yeri, ruhsal bozuklukların tedavisinde psikiyatri kliniklerinin yükümlülüklerinin sınırlarını kuramsal bir kapsam içinde ortaya koyarak, Türkiye için yeni bir ruh sağlığı modeli önermektir.

Modern Psikiyatrinin Gelişim Süreci

Modern psikiyatrinin tıbbın bir dalı olarak günümüzdeki yerini almasının öyküsü, asıl olarak 17. Yüzyıla kadar dayanmaktadır. Bu yüzyıl insanı dinsel kavrayıştan bilimsel incelemeyle anlamaya çalışan ve değerli çalışmalar yapan Galileo, Bacon Harvey ve Descartes gibi seçkin insanların parlak girişimlerine sahne olmuştur. Yine bu yüzyılın başında İsveçli hekim Felix Platter ve İtalyan hekim Paolo Zachia ruhsal hastalıkların sınıflandırılması ile ilgili kitaplar yazmışlar; tıpta klinik yaklaşımın başlatıcısı olarak sayılan Thomas Sydenham'ın ruhsal hastalıkların klinik belirtileri ile ilgili önemli gözlemler yapmıştır. Ruhsal hastalığı, zührevi hastalığı ve sarası olan kişilerin henüz birbirlerinden ayrılmadan topluca tedavi edildikleri ilk hastane 1656 'da Paris'te kurulmuştur.

18. Yüzyılın sonlarına doğru Avrupa'da çelişkili bir tablo vardır. Bilimsel eserler çoğalırken, hekimler ruh hastalarına bakmaya yanaşmamaktadırlar. Modern Psikiyatrinin kuruluş yılları, Aydınlanma hareketi ve Fransız Devriminin sağladığı toplumsal değişikliklerin meydana geldiği 18. Yüzyılın sonları ve 19. Yüzyılın başlarına rastlamaktadır. Psikiyatride bu dönem Pinel'in geliştirdiği tedaviye atfen "Moral Tedavi" dönemi olarak adlandırılmıştır. Bu dönemde Avrupa'nın birçok ülkesindeki hekimler tıpkı Pinel gibi ruh hastalarına insanca davranmanın temel alındığı çeşitli tedaviler uygulamışlardır. Bu dönemde Frenolojinin kurucusu Gall, insanın kafatasının şekli ile ruhsal yapısı arasında ilişki olduğunu ileri sürmüş, beyin anatomisi ile nöropsikolojik yapı arasındaki olası ilişkiyi ortaya çıkartmaya yönelik çalışmalar yapmıştır. Anton Mesmer ise adını koymadan insanların özel bir manyetik akıma sahip olduklarını iddia ederek birçok hastaya adeta birer ayin olarak betimlenebilecek ve kendisinin geliştirdiği özel bir tedavi şeklini uygulamıştır (1).

19. yüzyılın ortalarında Napolyon döneminin ardından başlayan ulusalcı eğilimler, genel tıpta özellikle psikiyatride oldukça etkili olmuşlardır. "Psikiyatri" kelimesi ilk defa Alman Hekim Reil tarafından kullanılmış, psikiyatrideki organikçi eğilim de, Alman Üniversitelerindeki fizyolojik ve biyokimyasal modeller üzerine gelişmiştir. Aynı dönemde İngiltere'de Samuel Tuke, ruh hastalarının bakımlarında ve tedavilerinde uygulanan kısıtlayıcı yöntemlerin ortadan kaldırılması ile ilgili eserlerin ortaya çıkmasında öncülük etmiştir. Fransa'da ise hem ruh hastalarının durumlarının iyileştirilmesi, hem de ruhsal hastalıkların sınıflandırılması ve nedenlerinin araştırılmasında önemli adımlar atılmıştır. Özellikle Esquirol'un katkıları önemlidir. Bu dönem Fransa'sı için tüm bilim ve tıp tarihini etkileyecek bir gelişmenin anavatanı olduğu da söylenmelidir. Bu gelişme; Auguste Comte'nin pozitivistik düşünce okulunun kurulması, normların ve normalin bu bağlamda da patolojik olanın keşfi hastanın bir inceleme nesnesi haline gelmesidir. ABD'nde ise ulusalcı dönem, moral tedavi ideallerinin korunmaya çalışılması ile tımarhanelere hasta yatırma eğilimi arasındaki gerilimle karakterizeydi. 1861 de ABD'nde 40 tımarhane olması, bu dönemde Amerikan psikiyatrisindeki olumsuz kurumsallaşmayı göstermektedir.

Ulusalcı dönemin ardından Avrupa'da ekonomik kriz baş göstermiş olmasına rağmen tıbbın giderek bilimsel nitelikler kazanması ve teknoloji ile yakınlığı sürmüştür. Bu gelişmelerin sonucunda psikoloji, pozitif bilimin konusu olamayacak bağlantılardan kurtulmuş ve fizyolojik etkenlerle açıklanabilir hale gelmiştir. Charles Darwin'in 1859'da yayınlanan "Türlerin Kökeni"nin tıp ve psikiyatrideki etkisi kendini göstermeye başlamıştır (1).

19 .yüzyılın sonlarında birçok klinik tablo tanımlanmıştır. Aynı dönemde Almanya'da Griesinger'in çabalarıyla Alman psikiyatrisi nörolojiden ayrılmış; klinik düzeyde Westpal obsesyonu, Kahlbaum katatoniyi, Hecker ise hebefreniyi tanımlamıştır. Broca ve Wernicke beynin anatomik bölümlenmesi ile fizyolojisi arasındaki bağlantıları ortaya çıkaran keşifler yapmışlardır. Rusya'da Sergei Korsakoff Alkolik Paraliziyi tanımlamış, Bekterev psikorefleksolojiyi, Pavlov ise "koşullu refleks kuramı"nı ileri sürmüşlerdir.

Tüm bu gelişmelere rağmen o sıralarda ruh hastalarının durumu pek iç açıcı değildir. Tedavi alanında henüz ilerlemeler yeterli ilerlemeler kaydedilmemiştir. Depo hastaneler çoğunlukla beynin sifilitik hastalığı olan genel paralizili hastalar ile doludur; Bakırköy Hastanesi'nin arşiv çalışmalarından ülkemiz için de durumun farklı olmadığı anlaşılmaktadır. Yine de bazı ülkelerde özel izinlerle koşulları çok daha iyi özel akıl hastaneleri açılmış, suçlu-ruh hastaları, zeka geriliği olanlar ve alkolikler için ayrı kuruluşlar faaliyete geçmişlerdir. Nörotik hasta potansiyeli yavaş yavaş psikiyatrinin alanına girmeye başlamıştır .

20. Yüzyılın başlarında psikiyatri organikçi yönelimden psikolojik yöne, psikanalize yön değiştirmiştir. 20. Yüzyılın ortalarına kadar psikanalitik hareket psikiyatrinin her alanında egemenliğini hissettirmiştir. Fransa başta olmak üzere, hipnozun tekrar önem kazanması ile psikanalizin önü açılmış, Charcot ve Janet'in çalışmaları psikiyatrinin ilgi odağını psikozlardan nörozlara doğru kaymasına neden olmuşlardır. Freud'un psikanaliz çalışmaları tüm hızıyla devam etmiş, etkisi yüzyılın ortalarına kadar büyük ölçüde hissedilmiştir. Rank, Adler ve Jung gibi önderlerin çalışmaları yankı uyandırmıştır . Yine o dönemde Kraepelin deskriptif psikiyatrinin ilk büyük çalışmasını yaparak manik-depresif psikozla dementia praecox'u birbirinden ayırmıştır. Hemen ardından mimari tasarımı akıl hastanesi olarak yapılmış ilk örnek olan İsviçre'deki Burghözli akıl hastanesinin yöneticisi Bleluer, dementia preacox tablosunu aklın yarılması olarak tanımlayarak Şizofreni adını vermiştir .

Yine yüzyılın başlarında, bazı ruhsal bozuklukların tıbbi nedenlerinin tıpta yaşanan teknolojik gelişmeler nedeniyle daha kolay ve kesin olarak belirlenebilmesi psikiyatri ile diğer tıp dalları arasındaki sanal mesafenin kapanması sürecinin başlangıcı olmuştur. Özellikle 1917 influenza epidemisi sırasında ve yüzyılın başında görülen sifiliz tablolarının psikiyatrik belirtilere yol açabileceği ile ilgili bulgular psikiyatrik bozuklukların olası tıbbi nedenlerine yönelik merakı daha da artırmıştır. Daha sonraki yıllarda yapılan araştırmalar sonucunda pellegra, fenilketonüri ve kretinizm gibi psikiyatrik belirtilere neden olabilen tabloların etiyolojileri saptanmıştır. 1930'lu yıllarda psikiyatristler çeşitli ruhsal bozuklukları tedavi edebilmek amacıyla bromid, hipnotikler, amfetamin ve tiroid preparatları gibi özgül tedaviler uygulamışlardır. 1933 yılında şizofreni hastalarına insülin koma tedavisi uygulanmaya başlamış ve bu tedavi şekli şizofreni için özgül yeni bir tedavi biçimi olarak sunulmuştur. 1934 yılında Macar psikiyatrist Ladislau von Meduna, kimyasal olarak oluşturulmuş konvülziyonların şizofreni hastalarında iyi sonuçlar verdiğini ifade etmiş, 1938 yılında Ugo Cerletti ve Lucio Bini Elektrokonvulsif Terapiyi (EKT) uygulamaya başlamışlardır. Bu tedavinin depresyon, akut mani ve katatonik eksitasyon gibi birçok psikiyatrik tabloda etkili olabildiği yıllar geçtikçe anlaşılmış ve 1950'li yıllarda hastane psikiyatrisinde en sık uygulanan somatik tedavi haline gelmiştir. Ancak tüm bu gelişmeler olup biterken psikiyatrik hastalar henüz son 150 yıl içinde, hastaları toplumdan yalıtabilmek amacıyla kurulan depo akıl hastanelerinde "moral tedavi" öncesi döneme göre iyi ama bugünkü anlayışımıza göre çağ ve insanlık-dışı koşullarda yaşamayı sürdürüyorlardı.

Psikanaliz ve davranışçılık gibi yeni ve farklı yaklaşımlar da bu yıllarda kendi içlerinde hızlı bir gelişme gösterirlerken,onların dışında daha birçok bireysel ve grup psikoterapisi kavramları ortaya çıkmış, benimsendi ve uygulanmaya başlandı.

1930'lu yıllarda popüler psikanalitik görüşler psikiyatrik hastanelere de uyarlanmaya başlandı. Özellikle William Meninger bu konuda yoğun çalışmalar yaptı; hastanın iç çatışmaları için daha uygun dışavurumlar geliştirebileceği ve hastalıkta daha önce dışa vurulmuş psikolojik gereksinimlere uygun terapötik aktiviteler ve tedavi ekibinin tutumlarına dayanan özelleşmiş bir yaklaşım tanımladı. Harry Stuck Sullivan ve Freida Fromm Reichmann tarafından da benimsenen bu yaklaşım, çağdaş gelişmelerin ve nesne ilişkileri kuramının da katkılarıyla günümüze kadar varlığını sürdürdü. Aynı şekilde davranışçı yaklaşımın da "token ekonomi" gibi klinikte hasta yönetimine ilişkin önerileri oldu .

İkinci Dünya Savaşının bitimiyle birlikte medyanın ve sosyal psikoloji araştırmalarının etkisiyle ABD'nde gözler akıl hastanelerine çevrilmiş ve buralar şiddetli bir eleştiriye tutulmuş, ruh sağlığı için çaba gösterme bilincinin ortaya çıkmasında ve örgütlenmesinde büyük başarılar yaşanmıştır. Psikiyatrik hizmetlerin standartlarının sorgulandığı İkinci Savaş sonrası bir ortamda Maxwell Jones (1953) somatik ve psikolojik tedavi yöntemlerine ek olarak "tedavi topluluğu" (therapeutic community) adlı bir tedavi yöntemi önerdi. Buna göre bir psikiyatri ünitesi, üyelerin birbirlerinin davranışlarını karşılıklı olarak etkilediği bir sistem olarak görülüyor,bir sistemin işlevinin burada da aynı şekilde işlediği öne sürülüyordu. Böyle bir yaklaşım bir psikiyatri ünitesinde personel ve hastalar arasında açık ve etkili bir iletişim kurulduğunda en yüksek tedavi etkisinin sağlanacağını öngörüyordu. Ünlü "Tımarhane" (asylum) kitabıyla akıl hastanelerdeki faciayı gözler önüne seren sosyal psikolog Gofman bu dönemde tedavi ortamının önemini vurgulayan birçok araştırma yaptı. "Gündüz hastanesi", "kısmi hospitalizasyon" gibi hospitalizasyona alternatif öneriler de, bu dönemde üretildi ve uygulamaya kondu .

Yine bu arada psikiyatrik hizmetlerin vazgeçilmez gerekliliğinin toplum ve yöneticilerce kavranması örgütsel anlamda canlanmaya neden oldu. Örneğin; 1946 yılında ABD'de ulusal ruh sağlığı uyanışı başladı, 1949'da yalnızca hastaların tedavisine değil, psikiyatri personelinin eğitimine, ruh sağlığı alanındaki araştırmalara ruhsal rahatsızlıkların önlenmesi ve rehabilite edilmesine yönelik hizmetleri amaçlayan Ulusal Ruh Sağlığı enstitüleri kuruldu. Bu çabalar özellikle 1960'dan sonra "ruh sağlığı için eylem" hareketiyle birlikte ve sivil haklar hareketinin bir parçası haline gelerek günümüze kadar sürdü (1-6).

Tüm bu değişme ve gelişimlerden psikiyatrik bireylerin kendileri ve hastanede yatış süreleri de etkilenmiştir. ABD'de 1963'teki toplumsal ruh sağlığı çalışmalarının etkisiyle tüm dünyada psikiyatrik hospitalizasyon toplumsal temelli araçların önemini vurgulayan genel hastanelerdeki psikiyatri kliniklerine doğru kaydırılmış, uzun süreli hastane tedavileri olabildiğince sınırlandırılmaya çalışılmış, onun yerini kısa süreli tedavi protokolleri almaya başlamıştır. Bu gelişmelere bağlı olarak daha 1971'de ABD'de tüm psikiyatrik başvuruların %45'i genel hastane psikiyatri kliniklerine, %32'si devlet akıl hastanelerine, geri kalanı da özel ve askeri hastanelerle toplumsal ruh sağlığı merkezlerine olmaya başlamıştır. 1963'te başlatılan hastaneye kısıtlı yatırma politikası ile yıllar içinde hastaların yaklaşık 2/3'lük oranı rehabilitasyon programlarına kaydırılmıştır .

1963'te başlayan toplumsal ruh sağlığı hareketinin ana amaçlarında birisi hastaların kurum-dışına çıkarılmaları (deinstitualisation) ve toplum içinde tedavilerini öngörüyordu. Bu amaca uygun olarak akıl hastaneleri boşaltıldı. 1970'li yıllarda Birleşik Devletlerde toplam psikiyatri yataklarının yaklaşık yarısını psikiyatri kliniklerinde hizmet veren yataklar oluşturmaktaydı.1970-1990 yılları arasında Birleşik Devletlerde ruh sağlığı hizmeti veren yataklı tedavi kurumlarının sayısı iki katına çıkarken aynı zaman dilimi içinde psikiyatrik yatakların sayısı 5240.000'den 270.000'e kadar azalmıştır. Bu sayılar büyük akıl hastanelerinin boşaldığı anlamına gelmektedir. Yine bu zaman dilimi içinde genel hastanelerde bulunan ve ruhsal bozuklukların akut dönem tedavileri için organize olan psikiyatri kliniklerinin yatak sayısı 22.000'den 45.000'e çıkmıştır. Devlet akıl hastanelerinin hem sayısı ve hasta yatakları azalırken, özel sektörün psikiyatri klinikleri ve yatakları yaklaşık iki kat artış göstermiş, 1991 itibariyle bu tür özel klinik sayısı 462, özel psikiyatrik yatakların sayısı 62.000 gibi bir rakamı bulmuştur. Yine aynı dönemde genel hastanelerdeki psikiyatri kliniklerinin sayısı da iki katına çıkarak 1571 olmuştur (1; 4).

Bu arada beklenen bir gelişme de yatırılan hastaların hastanede kalma sürelerindeki belirgin azalmadır. 1985'te ABD'nde hastanelerde ortalama kalma süresi 39 gün iken bu 1993'te 13 güne düşmüştür . Ruh sağlığı harcamalarında gözlenen orantısız artışlar ruhsal hastalıklar için hastaneye yatırma endikasyonlarının yeniden gözden geçirilmesine neden olmuştur .Ortaya çıkan bu trend sonucunda hastanelerin kullanımı ve hastaların hastanede kalışları anlamlı olarak azalma göstermiştir (1, 4). Bu konu ile ilgili birçok araştırma yapılmış ve halen yapılmaktadır.1999 yılında Douglas ve Rosenheck tarafından yapılan ve 1993-1995 yılları arasında herhangi bir ruhsal bozukluk nedeniyle tedavi edilmiş 3.9 milyon hastanın sağlık harcamalarını inceledikleri çalışmanın sonuçlarına göre, yatarak tedavi gören hastaların maliyetleri %30 oranında azalma göstermiş, bu azalmanın en büyük nedenini hasta başına yıllık yatış günündeki azalma oluşturmuştur. Maliyetteki azalma en çok hafif-orta düzeyde depresyon tanısı olan hastalarda olmuş, (%42,8) en az düşme ise şizofreni hastalarında gözlenmiş( %8,6), ayaktan tedavi gören hastaların maliyetlerinde ise yatarak tedavi gören hastalarla karşılaştırıldıklarında daha az oranda bir azalma olmuştur (%14,6 yalnızca ayaktan tedavi gören hastalarda, %13,6 hem yatarak hem de ayaktan tedavi gören hastalarda) (7). Bu gelişmelerin yaşanmasında özel sigorta şirketlerinin baskılarının yoğun etkileri görülmüştür. Değişim depo hastanelerden tanı ve ayırıcı tanı için hızlı girişimler yapan, hastayı klinikten çıktıktan sonra rehabilitasyon programlarına yönlendiren, rehabilitasyon ve bakım merkezlerine ve akut tedavi kavramını benimseyen, ayaktan izleme programlarının uygulandığı genel hastane psikiyatri kliniklerine ve madde kullanımı ile ilgili programlar uygulayan özel birimlere doğru olmuştur. Kurum-dışına çıkarma politikalarının bakım ve rehabilitasyon gerektiren hastalar için çok işe yaramadığı ve bu hastaların bakılabileceği merkezler açılması gerektiği bu arada anlaşılmıştır. Özellikle sigorta şirketlerinin ve hükümet politikalarının da etkisiyle hastanede yatışlar kısaltılmış ama bunun yerine alternatifler aranmaya başlanmıştır. Çünkü örneğin sigorta şirketleri ABD'nde yaptıkları denetimlerde yatışların %98.8'ini uygun bulurlarken hastaların klinikte kalma sürelerini çok uzun bulmuşlar ancak 1/3 süreyi (6.9'a karşı 19) onaylamışlardır (4). Hastaları kurum-dışına çıkarmanın sorunları çözemediğini, hatta tabloya yeni sorunların katıldığını ABD, İtalya ve İngiltere deneyleri göstermekte; bazı hastaların sürekli bakıma gereksinim duydukları gerçeği her geçen gün kendisini daha yoğun olarak hissettirmektedir. Evsiz kalmış, kendileri güç durumda olan fakat aynı zamanda yakınlarını ve çevrelerini de güç durumda bırakan hastalar için mutlaka bir şey yapılması gerektiği konusunda tam bir fikir birliği vardır (4, 6)

Özetle söyleyecek olursak, modern psikiyatrinin tıbbın bir dalı olma mücadelesi, birbiriyle yakından ilintili dört farklı yol izlemiştir:

Birinci yol: Bilimsel ve teknolojik gelişmeler:Yeni ve kapsayıcı, ampirik araştırmalara dayalı sınıflandırma ve kavramsallaştırma girişimleri; epidemiyolojiden nörobilime, klinik fenomenoloji ve tedavi etkinliği araştırmalarından ampirik psikoterapi araştırmalarına kadar her alanda yapılan bilimsel çalışmalar ve teknolojideki gelişmeler, psikiyatrik bozuklukların daha tıpsal model içinde ele alınmasını sağlamış ve kolaylaştırmıştır.

İkinci yol: Etik, insan ve hasta hakları alanında olan gelişmeler: Bugün Pinel'in moral tedavisiyle başlayan mücadele, psikiyatrik hastaların da temel insan haklarından ve diğer hastalara sağlanmış tüm haklardan faydalanmaları gerektiği inancına kadar ulaşmış bulunmaktadır. Maliyet oranlarını tüm diğer ilkelerin önünde tutan liberal ekonomiyle ve sigorta sistemiyle çok sıkı bağlantıları olduğu gerekçesiyle bazı eleştiriler olmakla birlikte, "liberal özgürlük etiği" tüm diğer tıp dalları gibi psikiyatride de hasta haklarının kavranmasında ana çatıyı oluşturmaktadır.

Üçüncü yol: Psikiyatriye yönelik muhalefet ve eleştirilerdeki gelişmeler: Psikiyatrinin böylesine meşakkatli bir süreçte ilerlemeyi başarabilmesi için eleştirel bir denetime gereksinim olduğu kaçınılmazdır. Gerçi zaman zaman psikiyatriyi tıptan kovmaya çalışan (Szasz), ruhsal rahatsızlıkların aile ortamına isyan olduğunu ve aileyi öldürmek gibi ilerici bir işlev gördüğünü (Cooper), şizofreninin kapitalist arzu makinasına çomak sokan devrimci bir rolü bulunduğunu (Deleuze ve Guattari) ileri süren boyutlara vardıysa da, "anti" ya da "eleştirel" diye anılan psikiyatrik yaklaşımlar, çoğu zaman psikiyatrinin tıbbın bir dalı olma mücadelesine çok olumlu katkılar yapmışlardır. Özellikle psikiyatrik rahatsızlığı olanları kuruma hapsetme (institualisation) girişimlerine karşı (Goffman, Basaglia) ve psikiyatrik rahatsızlığı insanı, onun dünya içindeki varlığını hesaba katmadan ele alma, normdan sapmış her türlü davranışı hastalık olarak niteleme gayretlerine karşı (Laing, Sedgwick) yürütülen mücadeleler olmasaydı, psikiyatrinin bugünkü konumuna ulaşabilmesi olanaksız olurdu (1).

Dördüncü yol: Psikiyatrik uygulamaların yapıldığı ortam ve mekanla ilgili gelişmeler: (ki bu yazıda odaklanmış olduğumuz yol özellikle bu dördüncüsüdür) Psikiyatrik rahatsızlığı olanların toplumsal normları bozan suçlular, öldürücü veya ağır şekil bozukluğu ve işlevsel yıkım yapan lepra gibi bulaşıcı hastalığı olanlar, doğuştan veya sonradan ağır fiziksel veya zihinsel özrü olanlar, epileptikler, çalışmayı reddeden serkeşler ve hatta yoksullarla birlikte kaldıkları ve halka sergilendikleri yerlerden depo akıl hastanelerine, oradan da toplum içinde tedavi merkezlerine (community psychiatry) ve genel hastane içinde yer alan psikiyatri kliniklerine doğru ilerleyen süreç, bugünkü aşamada adli gözetim gerektiren suç işleyen psikiyatrik hastalar dışında tüm hastaların olabildiğince ayaktan (out-patient) izlendikleri, yatırılarak tedavinin oldukça sınırlı sayıda hastaya gerekli olduğu, hastaneye yatırılma süresinin ayırıcı tanının yapılması ve hastayı ve çevresini risk altında tutan aktif belirtilerin yatıştırılmasıyla sınırlı hale geldiği, hastanın izlenmesinde kendi doğal veya sağlık sisteminin sağladığı sosyal destek ağına büyük önem verildiği bir şekle dönüşmüştür. Her ne kadar gelişmiş ülkelerde bile bu uzun ve yorucu sürecin değişik aşamalarına ait anlayış ve örgütlenmelerin hala izlerine rastlansa da, sürecin yönsemesi bu doğrultudadır. Sürecin bu son aşamasında, psikiyatrinin bir tıp dalı olması yönünde atılan adımlara koşut olarak, nasıl psikiyatri hastasına herhangi bir hasta gibi yaklaşım gösteriliyor, aradaki farklılıkların değil benzerliklerin altı çiziliyorsa, psikiyatri klinikleri de kendi özgünlüğünden kaynaklanan bazı gereksinimler dışında, tamamen hastanenin herhangi bir kliniğine benzemeye başlamıştır. Sürecin bu son aşamasında, psikiyatrik hastaların özgün durumlarını betimleyebilmek ve onların gereksinimlerini bu özgünlük içinde karşılayabilmek için "psikiyatrik acil", "psikiyatrik rehabilitasyon", "konsültasyon-liyazon psikiyatrisi" gibi kavramlar ve onların yol göstericiliğinde yeni girişimler yapılmaktadır.

Ülkemizde Psikiyatri Hizmetlerinin Durumu

Türkiye'de 19. Yüzyıl sonunda, eğitim görmüş ilk ruh hekimi 1898 'de Gülhane Askeri Tıp okulunda psikiyatri derslerini başlatan Raşit Tahsindir. Onu izleyen Mahzar Osman Türk psikiyatrisinin kurucusu olarak bilinir. Toptaşı tımarhanesini 1927'de Bakırköy'e taşıyan Mahzar Osman'ı Gülhanede Nazım Şakir, Üniversitede İhsan Şükrü Aksel ve Fahrettin Kerim Gökay izlemişlerdir Bu hekimler Türkiye'de Kraepelin okulunu öğretmişlerdir. Rasim Adasal başta olmak üzere 1950'lerden sonra batı ülkelerinde psikiyatri eğitimi görmüş birçok ruh hekimi üniversitelerde görev alarak Türk psikiyatrisinin gelişimine katkılarda bulunmuşlardır. Tanımlayıcı psikiyatrinin yanı sıra, dinamik psikiyatri de gelişmiştir, biyolojik psikiyatri ve psikofarmakoloji alanında da çağdaş araştırma ve eğitim yapabilecek bir düzeye gelmiştir (8).

1984 yılında Sağlık Bakanlığı, temel sağlık hizmetleri bünyesinde Ruh sağlığı daire başkanlığı kurularak , 1986 yılından itibaren etkin olarak çalışmaya başlamıştır. Son yıllarda büyük atılımlar yaparak, ruh sağlığı ve hastalıkları dalında ülkemizin uzman hekim gereksinimini büyük ölçüde karşılayan Bakırköy hastanesi başta olmak üzere, Manisa, Adana, Elazığ ve Samsun Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinin olduğu yöreler ve İç Anadolu Bölgesi ile Türkiye'de Ruh Sağlığı hizmetini toplam altı bölgeye ayırmıştır (9).

Sağlık Bakanlığı bünyesinde Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi dışında, 49 Devlet Hastanesinde hospitalizasyon için gerekli donanımları bulunan klinikleri tam olmasa da ruh hekimleri mevcuttur, bunlardan yine iki tanesi (İzmir devlet Hastanesi ve Ankara Numune Hastanesi) modern ruh sağlığı hizmetlerini gelişmiş bir biçimde sürdürmekte ve uzman hekim yetiştirmektedir .

Bu kurumların yanı sıra 23 üniversiteye bağlı tıp fakültesinde psikiyatri bölümü bulunmaktadır, ancak bunların yaklaşık 10 tanesinin donatılmış ve eğitim yapabilecek düzeyde olduğu söylenebilir .

Psikiyatri ile ilgili olarak Sağlık Bakanlığı dışındaki en büyük sağlık örgütlenmesi Çalışma Bakanlığı bünyesindeki SSK hastanelerince gerçekleştirilmektedir. SSK'nın birkaç hastanesi dışında, hastanelerinde tıpkı Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler gibi psikiyatri kliniği bulunmamakta, ruh sağlığı hizmetleri çeşitli hastanelerdeki psikiyatri uzmanlarınca sağlanmaya çalışılmaktadır. SSK'nın ayrıca İstanbul Erenköy ve Ordu Ünye'de iki adet özel dal psikiyatri hastanesi mevcuttur.

Ayrıca dört adet özel dal hastanesinde de psikiyatri hizmeti verilmektedir.

Ülkemizde yatarak tedavi gören hastaların çok büyük bir bölümü psikiyatri uzmanı sayısının yaklaşık iki kat fazla olduğu büyük bölgesel ruh sağlığı hastanelerinde tedavi edilmiş, ilaçla ayaktan tedavi gören hastaların büyük kısmı psikiyatri uzmanı sayısının az olduğu diğer devlet hastanelerinde tedavi edilmişlerdir. Bu tablo göstermektedir ki devlet hastanelerinde kurulacak modern klinikler bölgesel ruh sağlığı hastanelerinin yükünü azaltacak, yalnızca poliklinik hizmeti vermekten kurtarılacaklardır.

Ülkemizde ise tüm tedavi kurumları 1991 yılı itibariyle 136638 hasta yatağına sahiptir. Yatak sayısı 1987-1991 yılları arasında %22,9 oranında artmıştır. Ancak sınırlı sayıda olsa da yapılan araştırmaların sonuçları, ülkemizde ruhsal bozuklukların ciddi bir sağlık sorunu oluşturduğunu göstermesine rağmen, psikiyatrideki hasta yatak sayısındaki artış ise, %3,5 ile sınırlı kalmıştır. Mevcut psikiyatri hasta yataklarının %77,6'sı Sağlık Bakanlığı tedavi kurumlarına aittir. Ülkemizdeki tüm psikiyatri yataklarının %71,9 'u Sağlık Bakanlığı bünyesindeki beş büyük, bölgesel Ruh sağlığı ve hastalıkları hastanelerinde bulunmaktadır (9).

Yazının ilerideki bölümlerinde de daha ayrıntılı şekilde değinileceği gibi bu tablo ülkemizdeki ruh sağlığı hizmetlerinin sunuluş düzeyini açıkça göstermektedir.

Ülkemizdeki ruh sağlığı alanında koruyucu hizmet veren kurumlar yok denecek kadar azdır. Bu yetersizliğin nedeni, bu konudaki bilgi düzeyinin yol gösterici olmaması ve halen işler bir modelin ortaya konamamasıdır.

Türkiye'de ruh sağlığı alanında tedavi hizmeti veren kuruluşlarda fiziksel yapı, organizasyon, eğitimli personel (özellikle psikiyatride tedavi ekibinin ayrılmaz bir parçası olan klinik psikolog, psikiyatri hemşireliği, psikiyatrik sosyal hizmet ve yardımcı sağlık personeli alanlarında) ve işleyişle ilgili yetersizliklerin yanında verilen hizmetin anlayışı ile ilgili önemli sorunlar vardır. Yataklı kurumların yatış sonrası ayaktan izleme programları yetersiz görünmekte, birçok kez çeşitli kurumlarda yatırılarak ve ayaktan tedavi görmüş ve takipleri gereken hastalar, tıpkı belirtilerinin dalgalanmasına gibi ailenin ve kurumların insafına göre oradan oraya savrulmaktadır.

Bütün bu eksiklerin sonucu olarak "Türk Psikiyatrisi"nde kendine özgü olumsuzluklar adeta "normal" ve "bilimin gereği" gibi görülmeye başlanmıştır. Bu olumsuzluklar kendisini daha çok psikiyatri hizmeti veren hastanelerin ve kliniklerin fiziksel yapılarında ve bu organizasyon bozukluğu ve çaresizlik içinde "bulunuverilmiş" tedavi uygulamalarında göstermektedir. Hastalarımıza en gelişmiş sınıflandırma yöntemleriyle en gelişmiş tedavileri uygulayabiliyoruz ama hekim-hasta görüşmesindeki temel ilke ve tekniklere uyma konusunda aynı özeni çoğu kez göster(e)miyoruz. Bazen Ortaçağ'dan kalma bir tıp anlayışıyla klinik içinde dolaşan seyyar EKT, hiçbir kitapta olmayan, "ben yaptım oldu" türü kokteyl tedavilerini, ayak üstü psikoterapilerini uygulamakta bir beis görmüyoruz. Özellikle iş yoğunluğu çok yüksek olan hastanelerimizin polikliniklerinde ve acil servislerinde "Türk Psikiyatrisi"ne özgü bu olumsuz durumlara çok rastlanılıyor. Herkes adeta "bu koşullarda bu kadar psikiyatrik hizmet" mottosunu içten içe benimsemiş durumda. Belki psikiyatrik hizmetlerde tüm yükü üstüne almış ve canla başla çalışan ruh sağlığı profesyonellerine gerçekten denecek tek bir söz bile yoktur ama gerçekleri konuşmamanın da açıklanabilir bir yanı bulunmamaktadır. Örneğin hiç konuşulmayan konulardan birisi, adeta "milli hastalığımız" denecek kadar acil servislerimizi dolduran konversiyon bozuklukları konusunda aslında çağdaş gelişmelere uygun belirgin bir tedavi yaklaşımımızın bulunmadığı gerçeğidir. Ama herkes sanki "var" gibi yapmaktadır; "var" olmalıdır aslında ve textbooklara girmesi gereken bu öneriler bu rahatsızlıkla bu kadar çok karşılaşan ülkelerden biri olan Türkiyeli psikiyatristlerden gelmelidir.

Hastanelerimizin ve kliniklerimizin fiziksel koşulları ise bugüne kadar hiç dikkat çekmemiş adeta sümen altı edilmiş bir konudur. Buralar yine hiçbir kitapta yeri olmayan daha çok ceza hukukunun kavramları olan "tecrit", "kapalı servis" gibi yerlerle kimi zaman Ortaçağı andırmaktadır. Söz konusu olan "kaçırılmaması" gereken psikiyatrik hasta fiziksel koşullar ve verilen hizmetin kalitesi doğal biçimde ikinci plana düşmektedir.

Batılı ülkelerde yıllardır mevcut bulunan ve sayısız araştırmaya konu olan "psikiyatrik rehabilitasyon" kavramı ülkemizde neredeyse uygulanmamaktadır. Psikiyatrik sosyal hizmetin yeterince sağlanamamış olması, hastaların sosyal sorunlarının psikiyatri tedavi ekibince, psikiyatri klinikleri tarafından çözülmeye çalışılmasına neden olmakta, hastalarını taburcu edemeyen kliniklerin yükü artmakta, yatacak durumdaki birçok hasta uzun süreler beklemek zorunda kalmakta ve eğitim alan asistanlar bu durumdan olumsuz bir şekilde etkilenmektedirler.

Türkiye deki durum hakkında son olarak şu söylenmelidir. Ülkemizde halen bir ruh sağlığı yasası yoktur. Ruhsal hastalığı olan kimselerin bireysel hak ve özgürlüklerinin ne gibi koşullarda ve nereye kadar sınırlandırılabileceği veya zorunlu yatış işleminin hangi koşullarda ve ne şekilde gerçekleştirmesi gerektiği gibi konulara açıklık getiren kanun maddelerinin olmaması, hekimlerin yetki ve sorumlulukları ile ilgili sınırların belirsiz olmasına yol açmaktadır.

Özellikle yataklı tedavi kurumlarındaki sorunlara dikkat çekmek ve bir model taslağı oluşturmayı amaçlayan bu yazıda şimdi konuyu daha açık bir hale getirebilmek için önce bazı kavramlar üzerinde duracak ve daha sonra model taslağına geçeceğiz.