Giriş

Plasebonun ne olduğu ve plasebo etkisinin nasıl ortaya çıktığıyla ilgili tartışmanın, tıp tarihindeki uzantıları çok eskilere kadar gider. Plaseboya ve plasebo etkisine nasıl bakıldığı hastalık anlayışına göre değişir.

Bugüne kadar tıp tarihinde kabaca iki tip hastalık anlayışı olmuştur: Hastalığı varlıkbilimsel (ontolojical) bir antite, kendine özgü, bağımsız bir varlık alanı olarak gören dolayısıyla buna göre ele alınmasını savunan "Hipokratik" ya da "varlıkbilimsel tıp" anlayışı ve hastalıktan ziyade hasta bireyin biyografisini vurgulayan "fizyolojik tıp" anlayışı.

Hipokratik tıp, insandaki hastalığa, fizyolojik tıp ise hastalık içindeki insana odaklanmıştır. Ancak tüm tıp tarihi boyunca bu iki hastalık anlayışı arasında bir yarışma, bir gerilim olmuş modern zamanlarla birlikte Hipokratik tıp anlayışı belirgin biçimde egemenlik sağlamıştır. Hipokratik tıp, hastalığı özel bir antite olarak görünce, tedavide de o hastalığa özgü, özgül (specifical) etkeni araştırmaya yönelmiş, gerçek tedaviden özgül olmayan etkenleri (toplumsal ve çevresel etkenlerden kişiye özgü etkenlere ve ilacın boyutlarına, kokusuna kadar birçok etkeni kapsar) tamamen dışlayan, yalnızca özgül nedene yönelik tedavi anlaşılmıştır.

Klinik farmakolojideki yıllarca süren özgül ve özgül olmayan etki tartışması, aslında doğrudan doğruya plaseboyla ilgilidir. Çünkü Hipokratik tıp anlayışına göre plasebo, özgül olmayan etkenlerle bir ve aynı görülmüştür. Elbette böyle bakılınca özgül olmayan etkenler yani plasebo etkisi aşağılanacak; değersiz, boş şeyler olarak ele alınacak, günün birinde özgül olmayan etkenlerin yerini tümüyle özgül etkenlerle açıklanabilir bir tedaviye bırakacağı umut edilecektir.

1950’lerde hem yeni psikotrop ilaçların keşfi hem de psikofarmakolojinin ve davranışsal farmakolojinin ortaya çıkması, özgül-özgül olmayan ayrımının çok yeni bir bakışla değerlendirilmesine neden olmuştur. Özellikle psikofarmakoloji alanında yapılan çalışmalar, "özgüllük" (specificity) kavramına yüklenilen anlamı ve beklentileri boşa çıkarmış; araştırmacıları eskiden özgül olmayan denilerek es geçilen ruhsal-toplumsal etkenlerin de tedavide kendilerine özgü bir etkileri bulunduğunu düşünmeye yöneltmiştir. Önce özgül olmayan etkenlerin tedavi edici değeri önemsenmeye başlamış, sonra plasebo etkisiyle özgül olmayan etkenler arasında ayrım yapılmaya başlanmıştır. Plasebo etkisi, ruhsal-toplumsal etkenleri içerebilir ama onlarla bir ve aynı değildir. Bugün artık plasebo etkisinin de güçlü bir tedavi edici yanı olduğu genelde kabul görmektedir. Özellikle 1955’ten sonra plasebo etkisi klinik farmakolojinin yeni bir alanı haline getirmiştir. (Shepherd 1993).

Biz bu yazıda, öncelikle plaseboya veya plasebo etkisine yüklenilen belli başlı tanımların ve niteliklerin neler oldukları üzerinde duracak, daha sonra tıpta ve psikiyatride plasebo etkisinin bazı özelliklerini sergileyerek konunun açıklığa kavuşması için çalışacak, son olarak da plasebo etkinin varlığından hareket ederek bazı çıkarımlar yapmaya girişeceğiz.

Plasebo Ne Demektir?

Latince bir kelime olan ‘plasebo’, "hoşnut olacağım" anlamına gelir; ilaç ya da deva niyetine alınan bir şeyin öznel olarak olumlu etkisini ima eder. Onun tam tersi olan kavram ‘nocebo’dur, "zarar göreceğim" anlamına gelir ve olumsuz bir öznel yaşantıya göndermede bulunur (Gotzsche 1994).

Brody (1980) plasebo etkisinin dört temel tanımı olduğunu ileri sürmüştür. Bunlardan "bir tedavinin özgül (specific) etkilerinin yanı sıra ortaya çıkan özgül-olmayan (non-specific) etkisi" şeklindeki tanım üzerinde ‘Giriş’ bölümünde durmuş, bu tanımın son yıllarda güç yitimine uğradığından söz etmiştik. Diğer tanımlar da şu şekildedir ve her bir tanım yakın anlamlara sahiptir: a) Tıpsal biyoloji açısından (biomedical) etkisiz bir ilacın ürettiği tedavi edici etki, b) bir ilaca yüklenilen ama onun farmakolojik özellikleriyle açıklanamayan tedavi edici etki veya yan etki, c) tüm tedavilerde ortak olan etki... Brody, sonraki bir başka yazısında (1982) plaseboyu "hekim açısından tedavi edilen durum için özel bir etkinlik göstermeyeceğine inanılan ve simgesel etkisi için yararlanılan bir tıbbi tedavi biçimi ya da tıbbi tedaviyi hızlandırmayı amaçlayan bir girişim" diye tanımlayarak, ‘Sonuç’ bölümünde ayrıntılı biçimde üzerinde duracağımız "simgesel etki" kavramını ortaya atmaktadır.

Bir toplumbilimci olan Forrester (1999), plasebo etkisinin özellikleri, üç nedenle dikkat çekici olduğu düşüncesindedir: Bunlardan ilki, plasebonun "deneye dayalı bilimsel tıbbın savlarının test edilmesine yarayan bir ilaç" şeklinde sağlık bilimlerinde yaygın bir kullanışı olmasına rağmen, plasebo etkisinin asla bu tanımla sınırlı olmadığıdır. Gerçekten de Forrester bu eleştirisinde haklıdır. Hatta öyle ki plasebo etkisini tanımlama gereği bile duymadan bazı hayvan deneylerinde bile plasebo kontrol grupları kullanıldığı (Dachir ve ark. 1993; Sachdev ve ark. 1993) görülmektedir. Forrester, plasebo etkisinin etkin olmadığı düşünülen bir ilaç etkisiyle sınırlandırılamayacağı düşüncesindedir. Ona göre plasebo etkisinin, kliniğin ya da hekimin muayenehanesinin havasını, hekimin karşılaştığı sorunlar karşısında akıl yürütme tarzını, hastayı yatıştırma çabalarını ve özellikle hekimle hastanın karşılaşmalarının uzun bir geçmişi varsa hekimin yarattığı güven ve anlayışı da içeriyor olması gerekir. Forrester için plasebonun güç ilişkileriyle de bağlantısı vardır. Ona göre plasebonun toplumsal bakımdan önemi, onun hekimin hastanın daha iyi hissetmesini sağlama gücünü, hekimlik mesleğinin rolünün gücünü göstermesinden gelmektedir. Forrester, plasebo etkisi üzerine birçok çalışma yapmış olan Spiro’nun şu sözlerine (1986) dayanarak yalnızca hekim-hasta ilişkisinin değil, son zamanlarda yüksek teknolojinin büyüsünün de plasebo etki içine katılması gerektiğini söylemektedir: "Günümüz ortamında, plasebo etkisi, hastanın hekimle, kurumlarıyla ve tedavi projesini yürüten tıp mesleğiyle ilişkisi içinde olan her şeydir. Böylelikle karmaşık teknolojik tıbbın varlığı plasebo etkisinin kendisini göstermesi için daha az değil daha çok fırsat doğurur, çünkü ne kadar ileri teknoloji kullanılırsa o kadar iyi olacağı düşünülen tanı sürecinin kendisi, şimdi bir zamanlar şekerli ilaçların yaptığını yapmaktadır."

Forrester, plasebo etkisinin ikinci dikkat çekici özelliğini "bilimsel tıbbın utancı" olarak nitelendirmektedir. Plasebo etkisinin olabilmesi için hastanın kendisine yapılanlardan habersiz olması gerekir ve hatta plasebo etkisinin en güvenilir biçiminde, hastayla birlikte hekimin ya da diğer meslek erbabının da bir bütün olarak yapılandan habersiz olması zorunludur. Forrester (1999), plasebonun bu özelliğinin "hile", "aldatma" ve "yalan"la bağlantılı olduğunu söyleyerek kıyameti koparır ve plasebonun üçüncü dikkat çeken özelliğine de buradan geçer: "Plasebo etkisi, özellikle aldatmayı zorunlu görmesi yüzünden, tıbbi tedavi etiğine ilişkin son dönemde ilgilerin üzerine toplandığı bir odaktır." Oysa etik olarak şu sorunun tartışılmasına gereksinim vardır: "Hastanın aldatılmasını zorunlu kılan her hangi bir tıbbi tedavi biçimi haklı olabilir mi?"

Bir toplumbilimci olarak Forrester’ın plasebo tartışmasında söz konusu ettiği aldatma ve etik ilişkisini bir kenara koysak bile aslında plasebonun tanımı ve içeriği alanında ne denli karmaşık sorunlar olduğu görülmektedir.

Tıpta Plasebo

Bugün tüm tıp dallarında, tanım güçlüklerine ve gizemli içeriğine rağmen plasebo etkisinin varlığı genel olarak kabul edilmektedir; tartışılan yalnızca onun hangi hastalıkta ve hangi ilaçta ne düzeyde bir etkinlik oranına sahip olduğudur. Plasebo etkisinin cerrahi rahatsızlıklarda bile ortaya çıktığı saptanmıştır. 1959 yılında internal mammaryal arter bağlanmasının koroner hastalığı tedavi ettiğini inanılıyordu ama araştırmalar, yalnızca deri kesisiyle %56, sonradan hatalı olduğu ortaya çıkan bu yöntemle ise %63 oranında anginanın tedavi edilebildiğini göstermiştir (aktaran Spiro 1986). Koroner bypasslarda da plasebo etkisinin büyük rolü olduğu söylenmektedir çünkü ameliyatta dikilen damarlar tutmamış olsa bile bazı vakalarda iyileşme görülmektedir (Vlades 1979).

Genel olarak etkili ilaçların plasebodan ancak 1.3 kere daha fazla etkili olduklarını ya da tedavi etkinliklerinde plasebo etkisinin çok yüksek bir oran oluşturduklarını söylemek olanaklıdır. Plasebo etkisi ile ilgili konuşma güçlüğünün temelini onun değişkenliği oluşturmaktadır. Astım, zona, ülser tedavisinde plasebo etkisinin %66 gibi yüksek düzeylerde olduğu gösterilmiştir (Roberts ve ark. 1993) ama bu etki diğer hastalıklarda bu düzeylere varmayabilir. Yalnızca plasebo değil bu etkinin değişkenliği de gizemlidir.

Plasebo etkisi, hastalıktan hastalığa değişmekle kalmaz, ülkeden ülkeye hatta bölgeden bölgeye değişiklik gösterebilir (Forrester 1999). Hekimin plaseboya inanması bile plasebo etkisinde rol oynamakta ve onu artırmaktadır (Spiro 1986).

Plasebolar için ilginç olan bir durum da yol açtıkları yan etkilerdir. Plasebo kontrollü birçok çalışmada yan etkiler plasebolarda daha yüksek bulunmaktadır. 109 çift-kör çalışmanın meta-analizi sonucunda plaseboların yan etki oranının ortalama %19 sıklıkta olduğu bulunmuştur. Bunlar arasında en sık görülenler, uykusuzluk, baş ağrısı, sinirlilik ve bulantıdır.

Plaseboların tıpkı ilaçlar gibi "tepe", "birikme" ve "sarkma" (carry over) etkisi olduğu; büyük kapsüllerin ve enjeksiyonların daha güçlü etki yaptıkları, sarı kapsüllerin uyarıcı ve antidepresan, beyaz kapsüllerin analjezik olarak daha etkili oldukları gösterilmiştir (News 1994).

Plaseboların nasıl işlediklerini ve nörofizyolojisini göstermek için en kullanışlı model ağrı modelidir. Nörofizyolojik olarak bedensel (somatic) ağrıyla endorfinler arasında bir ilişki olduğu ortaya konmuşsa da , bugüne kadar endorfinlerin HPA (hipotalamo-pituiter-adernal) eksenle, GABA ve opioid reseptörleriyle var olduğu söylenen ilişkileri yeterli biçimde açıklanamamıştır. Bugünkü bilgilerimiz plasebo etkinin çok-boyutlu ve kendi kendini düzenleyici bir yanı olduğunu göstermekte, buna dayanarak ve evrimsel olarak plasebonun çevresel tehditlerin HPA ekseninde yol açtığı aşırı uyarılmaları kompanze etmek için devreye girdiği ileri sürülmektedir (Vernon 1994). Plasebolar, deneysel ağrıdansa klinik ağrıda, hafif ağrıya göre şiddetli ağrıda daha etkili bulunmuş; "cinsiyet", "telkine yatkınlık" ve "zeka"nın plaseboyla ilişkisi gösterilememiş; plasebolara düzenli yanıt veren "plasebo reaktörleri" olduğu ortaya konamamıştır. O yüzden hangi hastaların plasebolardan yararlanacaklarını söylemek olanaksızdır (Vernon, 1994).

Psikiyatride Plasebo

Diğer tüm hastalıklardan ayrı olarak psikiyatrik rahatsızlıkların plaseboyla yakın bağlantı içerdikleri düşünülmektedir (Lapierre 1995). Zaten araştırma sonuçları da bu fikri destekler niteliktedir: Plasebo yanıtlar, akut şizofrenide genellikle etkili, hatta bazen klorpromazin ve remoksipride üstün bulunmuştur (Chouinard 1990). Uzun süreli şizofrenide ise plaseboya yanıt oranları %30-45 arasındadır (Ruskin ve Nyman 1991). Bipolar hastalıkta yinelemelerin önlenmesinde plasebo %30 oranında etkili olmuştur (Klein ve ark. 1992). Genelleşmiş anksiyete bozukluğunda bu oran % 65’e kadar çıkmakta (Bech 1989) ama panik bozukluğunda nedense %22’de kalmaktadır (Black ve ark. 1993). Bugüne kadar yapılan araştırmalar diğer ruhsal rahatsızlıkların aksine obsesif kompulsif bozuklukta plaseboya karşı bir direnç olduğu, yanıt oranlarının %3 ve %13 arasında değiştiğini göstermektedir ( Greist ve ark. 1990).

Neden psikiyatride plasebonun özel bir önem kazandığı ise, gerçekten de ilginç bir konudur. Kimilerine göre bunun nedeni psikiyatrik rahatsızlıkların doğasında gizlidir. Psikiyatride farmakolojik olmayan plaseboların yani "telkin", "ikna", "iyilik beklentisi", "güven", "inanç" gibi durumların nedense daha merkezsel bir rol oynadığına inanılır. Böyle bir görüş gelişmesinde elbette psikiyatrik rahatsızlıkların etiyolojilerini açıklamak için ortaya atılan psikoloji kuramlarının ve psikiyatrik tedaviler içinde psikoterapilerin henüz yeri ve konumun ne olduğunun bir türlü belirlenememesinin büyük payı vardır.

Daha sonra ayrıntılı biçimde ele alacağımız gibi, farmakolojik olmayan plasebolarla bunların bir psikoterapi formu olması arasındaki farkı ayırt etmek neredeyse olanaksızdır. Bu nedenle psikiyatride plasebo etkisinin araştırılmasında farmakolojik olarak etkin olmadığı düşünülen bir madde verilmesi kadar, kolayca doğru bir biçimde yinelenebilecek olan etkisiz (inert) psikoterapi plasebolarına da gerek duyulmaktadır (Laporte ve Figuras 1994).

Psikiyatrik ilaçların psikolojik (duygu, düşünce ve davranış) etkilerinin ne olduklarının tam olarak bilinmemesi ve bilinenlerin de yöntemsel olarak hatalı bilgiler taşıdıklarına ilişkin yapılan eleştiriler de (Jacops ve Cohen 1999) psikiyatride neden plasebonun daha da önem kazandığının gerekçelerinden birisidir. Ayrıca özellikle birinci basamaktaki alan araştırmalarında, psikiyatrik ilaçların etkisini araştırırken, plasebonun katkısının hekimin ilgi ve merakınca belirlendiği de akıldan çıkarılmamalıdır. Çünkü bu alanda yeterince bilgi sahibi olmama, yanlış tanı, yetersiz ve uygunsuz tedavi çok fazla görülmektedir (Laporte ve Figuras 1994).

Psikiyatride Plasebo sorununu tartışabilmek için bugün elimizdeki en iyi örnek depresyondur. Depresyon tedavisinde plasebonun yeri daha çok çalışılmış, iyi araştırılmış ve psikiyatrinin birçok rahatsızlığı için yapılabilecek bir tartışma, yalnızca depresyon bağlamında sürdürülmüştür.

Depresyonda plaseboya yanıt verenler arasında ilk atağını geçirenlerin ve kadınların yanıt vermeyenlere göre daha fazla olduğu ve bu kişilerin HAM-D depresyon total skorlarında, psikomotor retardasyon ve somatik anksiyete puanlarında düşüklük gösterdikleri bulunmuştur (Bialik ve ark. 1995) Ama bu sonuçlara oldukça ters sonuçlar bildiren bir araştırma daha vardır (Wilcox ve ark. 1992); bu araştırmaya göre erkekler, evliler ve 65 yaşından büyük olanlar plaseboya biraz daha fazla yanıt vermişlerdir; bu araştırmada da plaseboya yanıtın en iyi göstergesi, HAM-D skorlarının düşüklüğü olarak görülmüştür. Depresyonda plaseboya yanıt verenlerin özelliklerini saptamaya yönelik olarak yapılan bu çalışmalar, plasebonun ne denli değişken, karışık, görgül (empirical) araştırmayla tutarlı bilgiler alınması zor bir konu olduğunun adeta açık kanıtı gibidir.

Uzun süre depresyon tedavisinde plasebonun rolüyle ilgili çalışmalar yapan Brown (1994) plasebo etkisinin yüksek sonuçlarını görünce, kronikleşmiş ve/veya biyolojik görünümlere sahip olanlar dışındaki depresyonların tedavisinde ilk 6 hafta plasebo verilmesini ciddi olarak önerince ortalık birbirine girmiştir. Makalenin yayınlandığı sayıda Brown’a çeşitli açılardan eleştiriler yönelten birçok başka yazıya da yer verilmiştir. Brown bu eleştirilere yanıt verirken "masaj", "homeopati", "manevi iyileştirme", "mega-vitamin" gibi sözde alternatif tedavilere bu kadar ilgi varken ses çıkarmayanların kendisinin önerdiği bilimsel plasebo tedavisi karşısında gösterdikleri infiali anlayamadığını belirtmektedir.

Aynı tartışmayı yani depresyon tedavisinde plasebo kullanımı tartışmasını, daha yakın zamanlarda bu kez Enserink (1999) ve Vernon (1994) açmıştır. Enserink, "zaman bağımlı duyarlılaştırma" (time dependent sensitisation-TDS) kavramını plasebo etkisinin değerlendirilmesine taşıyarak önemli bir katkı yapmıştır. Enserink’e göre plasebo etkisini sınamak için hiç ilaç almayan yalnızca doğal öykü etkisine sahip kimselerden üçüncü bir kontrol grubu gerekmektedir. Çünkü organizmanın (gerek insan gerek hayvan) dışarıdan, yabancı ve stres yapıcı olarak gördüğü her maddeye karşı oluşturduğu özgül olmayan ilkel tepkileri ifade eden "zaman bağımlı duyarlılaştırma" yüzünden plasebolar da tıpkı ilaçlar gibi tepkimelere yol açmaktadır. Bu yüzden özellikle antidepresan tedavide ortaya çıkan tedaviye geç yanıtları da yeniden ele almak gerekmektedir.

Vernon (1994) ise, plaseboların yalnızca depresyonda değil, en etkili oldukları kanıtlanan ağrı durumları, otonomik duyum bozuklukları ve nöro-humeral denetim altındaki bozukluklarda verilen tedavinin hem yeterince etkinlik sağlayamamış hem de hem de pahalı olması halinde kullanabileceğini belirtmiş, plasebo etkisinin ruh-beden problemiyle bağına dikkat çekerek, modern kemoterapinin egemenliği nedeniyle plasebonun klinik olarak yeterince geliştirilemediği üzerinde durmuştur.

Görüldüğü gibi tartışmalar, her zaman yeniden alevlenmeye çok uygundur.

Sonuç

Plasebo ve plasebo etkisi konusundaki bu söylenenlerden biz önemli olduğunu düşündüğümüz iki sonuç çıkarıyoruz. Birinci sonuç, plasebo etkisinin sayesinde, tıpta ve psikiyatride simgesel etkinin tedavideki rolünü bir başka perspektiften ele alma fırsatımızın doğmuş olmasıdır.

Jerome Frank (1983a), tüm tedavilerin hastalık durumunun altında yatan özgül süreçleri düzeltmek ve hastalıkların özgül olmayan moral bozucu etkilerine karşı etki göstermek gibi iki yanı olduğunu ileri sürmüştür. Ona göre hem plasebo hem de psikoterapi, a) yardım eden kişiyle bir güven ilişkisine bağlı emosyonel boşalım b) bir sağlık kuruluşu, c) akılcı, kavramsal bir şema veya mit, d) törensel (ritualistic) etkenlerini bir araya getirerek ikinci işlev üzerinden tedaviye katkıda bulunmaktadırlar. Bu nedenle Frank, hastanın iyileşme umutlarını besleyen plasebonun, sembolik iletişim yoluyla moral bozucu etkilerle savaşa katıldığını ve bir psikoterapi türü olarak görülmesi gerektiğini söylemektedir (Frank 1983b).

Frank (1986), plasebo ve psikoterapide iyileşmenin "anlam dönüşümü" sayesinde olduğunu; anlam dönüşümünün de Adolf Meyer’in insan bilincinin temel işlevi olarak gördüğü ‘simgeleştirme’ (symbolisation) sayesinde yapılabildiği üzerinde durmaktadır. (Frank, "sembolleştirme"nin önemiyle ilgili olarak her ne kadar Adolf Meyer’e gönderme yapıyorsa da felsefe tarihinde, sembolün önemini en başta gelen düşünürü Ernest Cassirer’dir. Meyer büyük olasılıkla çağdaşı olan Cassirer’den etkilenmiş olmalıdır.)

Elbette Frank, simgeleştirme kavramını oldukça geniş bir anlamda kullanmakta, öyle ki plasebo etkisi için bugüne kadar içermesi gerektiği söylenen tüm anlamları ‘simgeleştirme’nin anlam ağı içine katmaktadır. İlacın veya tıpsal işlemin özgül etkisi dışında kalan ve iyileşmeye katkıda bulunan tüm etkenler, etkilerini simgeleştirme aracılığıyla yapmaktadırlar. Plasebo üstüne çalışan birçok kimse de plasebo etki için öznel olarak (subjectively), hoşnutluk veren (pleasureable), anlamlı bir uyaranın önkoşul olduğu ve büyük olasılıkla bu öznel anlamlı uyaran sayesinde kişinin bedenindeki nesnel haz sisteminin harekete geçtiği kanısına varmışlardır (Lehrman 1993). Yani plasebo, bedenimizdeki haz sistemini harekete geçirecek şekilde yorumlanmış olan tüm anlamlı uyaranları, ilacın şeklinden hekimin ilgisine, tedavi sağlayan kurumun gücünden hastanın umuduna kadar iyileşme lehine yorumlanan tüm etkenleri kapsamaktadır. Plasebo etkisi, bedende hoşnutluk durumuna yol açmakta dolayısıyla son çözümlemede, tıpkı bir ilacın etkisi gibi, bedendeki maddesel düzenekler aracılığıyla kendisini göstermektedir.

Bu, tam da bizim çeşitli yerlerde (Göka 1997; 1999) tıbbın ve psikiyatrinin bilimsel konumu ele alırken insanın yorum yapan yanlarını hesaba katmamız gerektiğiyle birebir örtüşen bir bakıştır. Bizim de kanımız odur ki, insanın simgesel etkinliği ve anlam üreticisi konumu yorumsamacı (hermeneutic) bir tarzda sorgulanmadan plasebo etkisi tüketici biçimde ifade edilemez. İnsan, bir dil, bir anlam ağı içine doğan ve sürekli onun içinde kalan bir varlıktır. Bilincinin açık olduğu her anda insan bir anlam dünyasının içindedir ve sürekli olarak yorum yapmakta, anlam üretmektedir. İnsanın bu yorumlama ve anlam üretme etkinliği felsefede ve beşeri bilimlerde ‘yorumsamacı yaklaşım’ (hermeneutics) başlığı altında ele alınmakta ve bu alanda oldukça verimli tartışmalar yapılmaktadır.

İnsan hastalığına da bu hastalığı iyileştirmek için yapılan girişimlere de bir anlam yüklemektedir. Her insan, insan olması nedeniyle kaçınılmaz biçimde bu yorumsal üretimi yapmaktadır. Plasebo etkisinde belirleyici olan, gerek alınan ilacın ya da uygulanan tekniğin gerek hekim hasta ilişkisinin ya da tedavi sürecine katılan diğer herhangi bir şeyin "iyi geleceği" (ki bu hastanın öznel dünyasında hoşnutluk sağlayacağına eşdeğerdir) düşüncesinin anlam ağına güçlü bir etken olarak katılmasıdır. Anlam ağı, yani yapılan tedavi girişiminin "iyi geleceği" inancı hekimi, tedavi ekibini ve hasta yakınlarını da içerdiği ölçüde plasebo etkisini arttıracaktır.

Pozitif plasebo etkisini ortaya çıkaran anlam modeli büyük olasılıkla şu şekilde çalışmaktadır: a) Hastanın önceden var olan inanç sistemi ve dünya görüşü içindeki hastalığın anlamı pozitif bir tutuma göre değişir, b) hasta bakım veren bir ekip tarafından desteklenir, c) hastanın hastalığını denetim altında tutma ve ustalaşma duygusu yeniden yapılandırılır veya arttırılır (Brody ve Waters 1980). Plasebonun simgeleştirme ve anlamla bağı kurulduktan sonra, artık onun anlama genel rengini veren kültürle ilişkilendirilmesi hiç de zor değildir (Hahn and Kleinman 1983).

Plasebo etkisinin varlığıyla birlikte ortaya ikinci sonuç, "tedavi" (treatment), "iyileştirme" (cure) gibi bugün anlamı yeterince net olmadan kullandığımız kavramların yanı sıra tıpsal işlemleri değerlendirmek için bir de "hoşnutluk" gibi bir kavramın gerekip gerekmediğidir. Kelimenin etimolojik anlamının ve sözlüklerin sürekli değindiği "hoşnutluk" anlamına çağdaş tıpta yeterince yer verilmemesi, plasebo etkisini anlamak açısından gerçekten şanssızlıktır.

Bugün tüm çağdaş hekimler, bırakın binlerce yıldır süregelen geleneksel tedavileri, daha birkaç on yıl önceki tedavilerin bile hastalara faydadan çok zarar verdiği inancını taşımıyorlar mı? Günümüzde hangi ruh hekimi, zamanının Nobel ödülü kazanmış "malarya ateş tedavisi"ni ve "insülin koma tedavisini" hastalarına uygulamaya cüret edebilir? Akla gelen bir diğer soru ise: "Binlerce yıldır insanlara pek faydalı tedaviler uygulanmadığı halde, onları iyileştiren neydi ?" olacaktır. Bu soruya verilen yanıtta mutlaka "hoşnutluk" anlamında plasebo etkisi de kendisine bir yer bulacaktır.

Eğer hoşnutluğun kavramsal sınırları ve tanımı bilimsel bir şekilde belirlenebilirse, plasebo etkisi konuşulurken hep gündeme gelmiş (Lehrman 1993) ama bilimsellikten henüz uzak kavramlar olan "umut" ve beklenti" gibi etkenlerin de değerlendirilebileceği bir çatı kurulabilecektir. Niye iyileşme beklentisi ve umudu fazla olanların olmayanlara göre tedaviden daha çok yararlandıkları açıklanabilecektir.

Kaynakça

Bech P 1989 Methods of evaluation of psychoactive drugs. Recenti Progressi in Medicina 80(12):706-711.)

Bialik RJ, Ravindran AV, Bakish DE ark. 1995 A comparison of placebo responders and nonresponders in subgroup of depressive disorder. J Psychiatry Neurosci 20:4:265-270.

Black DW, Wesner R, Bowers W, Gabel J 1993 A comparison of fluvoxamine, cognitive therapy and placebo in the treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 50(1)9:44-50.

Brody H 1980 Placebos and the philosophy of Medicine: Clinical, Conceptual and Ethical Issues. Chicago: University of Chicago Press.SAYFA ?

Brody H 1982 The lie that heals: The ethics of giving placebos. Annals of Internal Medicine 97:112-118.

Brody H, Waters DB 1980 Diagnosis is treatment. Journal of Family Practice 10: 445-449.)

Brown WA 1994 Placebo as a treatment of depression. Neuropsychopharmacology 10:4:265-269.

Chouinard G 1990 A placebo-controlled clinical trial of remoxipride and chlorpromazine in newly admitted schizophrenic patients with acute exacerbation. Acta Psychiatr Scand 82 (Suppl 358):11-119.

Dachir S , Kadar T, Robinson B, Levy A 1993 Cognitive deficits induced in young rats by long-term corticosterone administration. Behavioral and Neural Biology 60:103-109.

Enserink M 1999 Can the placebo be the cure. News Focus, 9 Apr, p.238.( index medicus ta nasıl sınıflayacağız?)

Forrester J 1997 Hakikat Oyunları. Çeviren Yılmaz A. Ayrıntı Yayınları: İstanbul 1999 Sayfa 83-91

Frank J 1983a The Placebo is psychotherapy. Behavioural and Brain Sciences, 6: 291-292.

Frank J 1983b The Placebo is psychotherapy. Behavioural and Brain Sciences, 6: 291-292.

Frank J 1986 Psychotherapy- the transformation of meanings. Journal of the Royal Society of Medicine 74:241-246.

Gotzsche PC 1994 Is there logic in the placebo. Lancet, vol 344. October 1: 925-926.

Göka E 1997 Varoluşun Psikiyatrisi. Vadi Yayınları :Ankara.

Göka E 1999 Bilimlerin Vicdanı Psikiyatri. Ütopya Yayınları :Ankara.

Greist JH, Jefferson JW, Rosenfeld R, ve ark. 1990 Clomipiramine and obsessive compulsive disorder: a placebo controlled double- blinde study of 32 patients. J Clinical Psychiatry 51(7):292-297.

Hahn A, Kleinman A 1983 Belief as pathogen, belief as medicine: "voodooo death" and the "placebo phenomenon" in anthropological perspective. Medical Anthropology Quarterly 14: 3-19.

Jacobs D, Cohen D 1999. What is really known about psychological alterations produced by psychiatric drugs. İnternational Journal of Risk & Safety in Medicine 12: 37-47.

Klein E, Lavie P, Meiraz R ve ark. 1992 Increased motor activity and recurrent manic episodes: predictors of rapid relapse in remitted bipolar disorder patients after lithium discontinuation. Biol Psychiatry 31(3):279-284.

Lapierre YD 1995 Placebo: A potent but misunderstood psychotrope. J Psychiatry Neurosci 20:3: 173-174.

Laporte JR, Figuras A. 1994 Placebo effects in psychiatry. Lancet vol 344, Oct. 29, 1206- 1208)

Lehrman NS 1993 Pleasure heals. Arch Intern Med 153:26:929-935.

News 1994. Role of placebo effects in underestimated, literature surveys shows., Am J Hosp Pharm 51:16:1995-1996.

Ruskin PE, Nyman G 1991 Discontinuation of neuroleptic medication in older, outpatient schizophrenics. J Nerv Ment Dis 1979(4):212-214.

Sachdev P, Loneragan C, Westbrook F 1993 Neuroleptic-ınduced defecation in rats as a model for neuroleptic dysphoria. Psychiatry Research 47:37-45.

Shepherd M 1993 The Placebo: from specificity to the non-specific and back. Psychological Medicine 23: 569-578

Spiro H 1986 Doctors, Patients and Placebos. New Haven: Yale University Press, s.23, s.27, s.30.

Vernon MS Oh 1994 Placebo effect: can we use it better.

Vlades M 1979 Sham operations, revisited: a comparasion of complete vs. unsuccesful coronary arter bypass. American Journal of Cardiology 43:382.

Wilcox CS, Cohn JB, Linden RD ve ark. 1992 Predictors of placebo response: A retrospective analysis. Psychopharmacol Bull 28/2:157-162.

(36. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 3-7 Ekim 2000/ Belek/ Antalya, sunulmuştur.)