The Neglected Disease; Conversion Disorder

Summary

Conversion disorder is a frequently faced disease in not only the psichiatry, but also all other emergency servises. Although it is frequently seen, physicians dont have much knowledge about it yet. Therefore, some mistakes are seen in managing these patients. With this study we aimed to share the subjects; what the conversion disorder is, the ethiology of it, how to manage it, how to diagnose and treat it, with all psycians from all brunches.

***

Konversiyon, Latince’de conversiö = tamamiyle değişme, con + vertere = dönmek anlamındadır. Bilinç dışı çalışan bir savunma düzeneğidir. Anksiyeteye yol açacak ruhsal iç çatışmalar, semboller halinde dış dünyaya ifade edilir (1).

Konversiyon bozukluğu (KB), bedenin anatomisi, fizyolojisi, merkezi yada periferik sinir sisteminin bilinen yapısına uymayan bedensel fonksiyon bozukluğudur. Çoğunlukla stres zemininde oluşur ve belirgin fonksiyon kaybına neden olur (2).

Tarihçe:

Antik Mısır’da İÖ. 1900 yıllarından kalma Kahun papirüsünde, görünüşte hasta olan kadınlardan söz edilmiştir. Eski Yunan’da Hipokrat zamanında (İÖ. 460-377), “histeria” adı kullanılmıştır. (2, 3) Histeri, Yunanca “döl yatağı” anlamına gelen “histeron” sözcüğünden türetilmiştir. O dönemde bu hastalığın, yalnız kadınlarda görüldüğü sanılarak, kadın rahminin vücut içinde yer değiştirmesi ve yerleştiği organa göre semptom verdiği düşünülmüştür. Bu nedenle rahim hastalıkları içinde değerlendirilmiştir (4). İS. 2. Yüzyılda Galen, histerinin erkeklerde de görüldüğüne işaret etmiştir.

18. yüzyılda Jean Martin Charcot, histerinin, sinir sisteminin kalıtsal dejeneratif bir hastalığı olduğunu, semptomların kişinin istemi dışında geliştiğini öne sürmüş, erkeklerde ve çocuklarda da görüldüğüne işaret etmiştir (2, 5, 6, 7, 8).

Janet “dissosiasyon” kavramını ortaya atarak histerinin ruhsal boyutunu gündeme getirmiştir. Charcot’un öğrencisi Sigmund Freud, histerinin bastırılmış enerji, heyecan, psişik yada emosyonel travmanın neden olduğu bilinçsiz zihinden kaynaklanan duygulanım bozukluğu olduğunu önermiştir (3, 6).

1893’de Freud ve Josef Beuerin yayınladıkları “Histeri Üzerine Çalışmalar” adlı kitapta histerinin fizyopatolojisini tarif ederken ilk olarak “konversiyon” kelimesini kullanmışlardır. Bastırılmış cinsellik yada cinsel duyguların, duygulanım bozukluğuna dönüşümünü (convertion) simgelediğini öne sürmüşlerdir (3, 5, 7, 8, 9).

1952 yılında Amerikan Psikiyatri Birliğinin yayınladığı Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) sınıflamasında, somatoform bozukluklar başlığı altında incelenen “convertion hysteria” terimi tanımlanmıştır. 1967’de DSM-II’de “histeri” terimi yeniden tanımlanmıştır. Nevroz ana başlığı altında “konversiyon tipinde histerik nevroz” ve “dissosiyatif tipte histerik nevroz”a yer verilmiştir. Bu sınıflamada “Convertion reaction” terimi ile bedensel işlevlerin lokalize bozuklukları biçiminde kendini gösteren bir grup semptom kastediliyordu. DSM-II ‘de önemli diğer bir yenilik “la belle indifférence” tanımı idi (2, 9, 10).

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems listesinin dokuzuncu versiyonunda (ICD-9) da bu grup “nevrotik bozukluklar” başlığı altında incelendi. Histeri terimi ile hem konversiyon hem de disosiasyon kastediliyordu. (2, 9, 10, 11)

Somatoform bozukluklar ayrı bir sınıf olarak 1980 yılında DSM-III’de tanımlandı. Somatizasyon bozukluğu (Briquet Syndrom) ve konversiyon bozukluğu iki ayrı alt başlık olarak veriliyordu. Konversiyon bozukluğu tanısı ağırlıklı olarak hekimin yargısına bırakılmış, objektif kriterlere yer verilmemişti.

ICD-10’da konversiyon bozukluğu disosiyatif bozukluklar başlığı altında incelenmiştir.

DSM-IV’de şimdiki kullanılan sınıflama gündeme gelmiş, konversiyon bozukluğunu etiyolojisi ve tanı kriterleri tanımlanmıştır. (2, 12)

Histeri kelimesi ise “histriyonik kişilik bozukluğu” olarak günümüze gelmiştir.

Epidemiyoloji:

Amerika’da insidansı 22/100.000 olarak bildirilmiştir (2). Ülkemizde, psikiyatri acil polikliniklerine yapılan başvurularda %12-47 arasında KB tanısı konmuştur (13, 14). Psikiyatri konsültasyonu istemlerinin %25,1’inde KB tanısı konmuştur.(15)

KB, çocukluktan yaşlılığa kadar her yaşta başlayabilir (2). KB kadınlarda daha sık görülmektedir. Kadın/erkeklerde görülme oranı 2/1’le 10/1 arasında saptanmıştır. Çocuklardaki sıklık belli yaşın altında eşitken, adölesan dönemde kızlarda artmaktadır (12). Kırsal toplumlarda, sosyoekonomik düzeyi, eğitim düzeyi düşük olan kişilerde, tıbbi ve psikolojik kavramlar hakkında daha az bilgi sahibi olan kişilerde ve askeri çatışmada bulunmuş kişilerde KB’nun daha yaygın olduğu bildirilmiştir. Gelişmekte olan bölgelerde daha yüksek oranda görülüp, gelişme sağlandıkça insidansın azaldığı bildirilmektedir (12).

KB olan kişilerde, major depresyon, somatizasyon bozukluğu, anksiyete bozukluğu, şizofreni, histriyonik kişilik bozukluğu sıklıkla eşlik eden psikiyatrik bozukluklar olarak saptanmıştır. Düşük IQ seviyelerinde de sıklığının arttığı saptanmıştır (12, 16, 17).

Etiyoloji:

Dünyada bilim tarihinin ve daha sonraları psikiyatri biliminin evrimi ile, tüm hastalıklara olduğu gibi, KB’na bakış açısı da değişmiştir. Tarih içinde hastalığın etiyolojisi bir çok nedene bağlanmakla birlikte, biz bu gün KB’nun nedeninin multifaktoriyel olduğunu bilmekteyiz (3).

i) Psikodinamik Etkenler:

KB, intrapsişik çatışmanın baskılanması ve anksiyetenin fizyolojik işlev değişikliklerine çevrilmesi nedeniyle oluşur. Konversiyon düzeneği sayesinde hasta bilinçdışı çatışmalardan ve bunların sonucunda ortaya çıkan anksiyeteden kurtulur (birincil kazanç). Ayrıca ortaya çıkan işlevsel fizyolojik bozukluklar aracılığıyla çevrenin ilgisini, sevgisini, yardımını, yakınlığını elde ederek, bu ortam ve kişilerle ilgili sıkıntılarından kurtulmaya çalışır (ikincil kazanç) (2, 16).

ii) Biyolojik Etkenler:

KB, zihinde bir sorun olabileceğini işaret edebileceği gibi, beyin işlevlerinde de bir bozukluk olduğunu da düşündürmektedir. Yakın zamanda yapılan etiyolojik araştırmalarr, striktürel, fonksiyonel, beyin görüntüleme çalışmaları üzerine yoğunlaşmıştır. Elde edilen bulgular, dominant hemisferde hipofonksiyon yanında nondominant hemisferde disfonksiyonel aktivite artışına işaret etmektedir. Bunlara bağlı olarak interkortikal kominikasyon ve sözel ileti işlevinin bozulması sonucunda, KB semptomlarının ortaya çıkabileceği düşünülmeltedir (2).

iii) Öğrenme Teorisi:

KB klasik olarak, koşullanmış öğrenme davranışı olarak düşünülebilir. Çocuklukta öğrenilen hastalık semptomları zor durumlarda uyum mekanizması olarak ortaya çıkmaktadır (2).

iv) Kalıtsal Etkenler:

KB’nun etiyolojisinde genetik faktörler de araştırılmıştır. Tek yumurta ikizlerinde görülme sıklığı artmaktadır (3). KB olan kişilerin birinci derece yakınların da görülme sıklığı normal toplumdan 10 kat fazladır (5).

v) Yatkınlık Yaratıcı Etkenler:

Hastada var olan tıbbi hastalıklar, KB gelişmesinde rol oynayabilir. Ayrıca anksiyete, depresyon gibi psikiyatrik hastalıklar, kişilik bozuklukları olanlarda KB daha sık izlenmektedir. Sosyokültürel etkenler de yatkınlığa yol açan unsurlar olarak sayılabilir (5).

Klinik Özellikler Ve Tanı:

Ülkemizde ve yurtdışında birinci basamak hekimlerinin, psikiyatrik hastalıkları tanımada zorlandıkları bilinmektedir. KB’nun semptomları da bir çok psikiyatrik yada somatik hastalığınki ile karıştırılabileceği için tanı koymada zorlanılması kaçınılmazdır (18). Psikiyatrik hastalıklar hakkında mezuniyet sonrası bir eğitim almayan doktorlar, KB gösteren hastalara, eğitim almış olanlara kıyasla, daha fazla tıbben uygun olmayan yaklaşımlarda bulunmaktadırlar (14). KB tanısı konmuş bir çok hastanın sonraki izlemlerinde, o zamanki kliniği açıklayacak organik bir hastalık saptanmıştır (2). KB’nun daha iyi tanınması, bilgi birikiminin ve tanı yöntemlerinin artmış olması sayesinde daha az yanlış tanı konduğu saptanmıştır (12).

Konversiyon semptomları, ani, beklenmedik, organik ya da genellikle nörolojik bir hastalığı akla getiren, dramatik özellikte ve klasik semptomlarla karakterize reaksiyonlardır. Semptomlar çoğunlukla, istemli motor ya da duyu işlevleriyle ilişkilidir. Bu semptomlar sıklıkla “psödonörotik”, “psödonörolojik” semptomlar denilmektedir. KB semptomları, vücudun işlevlerinin, merkezi ve periferik sinir sisteminin kabul gören anatomi ya da fizyolojisiyle uyuşmaz (12, 19).

Nöbet süresince hasta bilinç bulanıklığı göstermekle birlikte, çevrede olanlardan haberdardır. Ancak belirli ölçülerde hasta uyaranlara cevap, tepki veremez. Uyaran şiddeti arttırılırsa, örneğin ağrılı uyaran verilirse cevap alınabilir (ancak bu işlem yalnızca ağrılı uyaran verilmesinin endike olduğu, bilinç durumu muayenesinde uygulanır) (4).

Konversiyon semptomları olan kişiler, semptomun niteliğine ya da sonuçlarına karşı aldırmazmış gibi davranabilirler (la belle indifférence, güzel aldırmazlık). Eğer “la belle indifférence” izlenirse, KB tanısının doğruluğunu destekler (12).

Hemen her olguda psikolojik stres vardır. Tetiği çeken etmen ani öfke, derin üzüntü, cinsel ya da fiziksel istismar, mekanik travma, yaşamsal tehlike oluşturan bir durum olabilir. Tetiği çeken etmenin saptanamadığı durumlar olabilir.

Organik, nörolojik ve laboratuvar testlerde patoloji saptanmaz. Bununla birlikte komorbid bir hastalığın olabileceği de unutulmamalıdır (12).

Psikolojik testlerden Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) profili “Konversiyon Vadisi” örüntüsünü içeren MMPI profili (V profili; yüksek hipokondriyazis, düşük depresyon, yüksek histeri alt ölçekleri) gösterebilir (2, 12).

KB’nun tanısı için hiçbir patognomik bulgunun olmadığı kabul edilmektedir. KB’nun tanısı bazen hasta başında birkaç fizik muayene yöntemi ile, birkaç dakikada konabilir, fakat uzun tetkiklere gerek duyulduğu durumlar da az değildir. Bu fizik muayene yöntemleri ve bulgularının bir kısmı, ayırıcı tanı bölümünde anlatılacaktır (2).

KB gösteren çocukluklar karma sensorimotor ve otonomik sistem işlev bozukluğu belirtileri ile karşımıza gelirler. Çocuklarda KB, belirgin bir psikososyal stres faktörleri ardından çıkmaktadır. Genellikle önemli aile sorunları vardır. Pek çok olguda ailede bir modelin varlığı, taklit ve öğrenmenin bozukluğu başlatabileceğini düşündürmektedir (5).

Çocuk konversiyon bozukluklarında sık görülen semptomlar; bilinç kaybı, ses kaybı, yürüme bozukluğu, yalancı felçler, ağrılar, bulantı-kusma, gece terörü, soluğu tutma nöbetleri (katılmalar), afoni, infantil bayılmalar, hiperventilasyondur (12, 19).

KB tablosu, ortaya çıkan semptomlara göre alt tiplere ayrılır:

i) Motor Semptom ya da Defisit Gösteren:

Yürüyüş bozukluğu, anormal hareketler, paralizi ya da lokal güçsüzlük, koordinasyon ya da denge bozukluğu, yutma, afoni, okulomotor bozukluklar (blefarospazm, konverjans spazm, spastik midriyazis, izole pitoz) gibi semptomları kapsar. Büyük ritmik tremor, koreiform hareketler, tikler, jerkler görülebilir (2, 20).

ii) Duyu Semptomu ya da Defisit Gösteren:

Körlük, görsel halusinasyonlar (pseudohallüsinasyon olarak kabul edilir), anestezi ve parestezi sıktır. Tüm duyuları içerebilir. Bozukluğun dağılımı genellikle fizyolojik bilgilerle uyuşmaz. Semptom iki taraflı olabilir. Nörolojik muayenede bozukluk saptanmaz (20).

iii) Katılmalar ya da Konvülsiyonlar Gösteren:

İstemli motor ya da duyu komponentleri olan katılmalar ya da konvülsiyonları kapsar. Yalancı nöbet (pseudoseizure) grubuna sokulur. Hekim, klinik incelemeyle gerçek nöbetle ayırımını yapamayabilir.

iv) Otonomik bozukluklar da olabilir (visseral, vegetatif semptomlar): Psikojen kusma, bulantı, üriner retansiyon, lokalize özefajial spazm (globus histerikus), ishal, dismenore bu gruba girer. Psikojenik kusmada kilo kaybı görülmez, sindirim sisteminin muayenesi ve tetkikler mormaldir. Üriner retansiyon nedenli tetkiklerde bozukluk saptanmaz (2, 12).

v) Karışık görünüm sergileyenler de olabilir (12).

Tablo-1 Konversiyon Bozukluğu İçin Tanı Ölçütleri

İstemli motor ya da duyu işlevlerini etkileyen, nörolojik ya da diğer bir genel tıbbi durumu düşündüren bir ya da birden fazla semptom ya da defisitin olması.

Bu semptom ya da defisite psikolojik etkenlerin eşlik ettiği yargısına varılır, çünkü bu semptom ya da defisitin başlaması ya da alevlenmesi öncesinde çatışmalar ya da diğer stres etkenleri vardır.

Bu sempton ya da defisit amaçlı olarak ortaya çıkartılmamakta ya da bu tür semptomları varmış gibi davranılmamaktadır (Yapay bozukluk ya da simülasyonda olduğu gibi).

Yeterli bir incelemeden sonra, bu semptom ya da defisit genel tıbbi bir durum ya da bir maddenin doğrudan etkisi ile ya da kültürel olarak uygun bulunan bir davranış ya da yaşantı olarak tam açıklanamaz.

Bu semptom ya da defisit, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur ya da tıbbi değerlendirmeyi gerektirir.

Bu semptom ya da defisit ağrı ya da işlev bozukluğu ile sınırlı değildir, sadece somatizasyon bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (1).

Ayırıcı Tanı:

1- Diğer Psikiyatrik Rahatsızlıklar:

i) Yapay bozukluk: (factitious disorder) Kişinin, herhangi bir çıkarı olmadan, psikolojik nedenlerle hasta rolünü benimsemesidir. Nedeni bilinç dışından kaynaklanmakla birlikte, fizik semptomlar bilinçli olarak ortaya çıkartılmaktadır. Ayırım zor olabilir, ama genelde semptomların geliştiği ortamın iyi değerlendirilmesiyle, kişinin söylediklerine ek bilgi kaynakları (ortamdaki ya da ilgili kişiler) değerlendirilmesiyle tanıya yönelinebilir (1, 5, 12).

Temaruz: (simülasyon, malingering): Psikiyatrik bir hastalık değildir. Ayırıcı tanıda önemlidir. Fiziksel neden olmadan, bilinçli olarak ortaya çıkarılan fiziksel bozukluklardır. Kişinin bir işten kaçmak, tazminat alabilmek, erken emekli olmak, bir cezadan kaçmak, ilaç elde etmek gibi somut istekleri için hastalık ya da yararlanmanın fizik ya da psikolojik belirtilerini kasten aşırı derecede abartmak ya da taklit etmesi bu tabloyu oluşturabilir (1, 21).

ii) Diğer somatoform bozukluklar: Somatizasyon bozukluğunda da duyu ve motor semptomlar görülür, ama bu, erken yaşta başlayan kronik ve çoklu semptom veren bir hastalıktır. Hipokondriyaziste vücutta herhangi bir fonksiyon kaybı yoktur. Somatik şikayetler kroniktir ve nörolojiklerden başka semptomlar da olabilir. Semptomlar “ağrı” üzerine odaklaşmışsa ağrı bozukluğu tanısına yönlenilir. Şikayetler daha çok cinsel konudaysa seksüel bozukluk tanısı konur (10).

iii) Dissosiyatif bozukluklar; KB ile bazı özellikleri paylaşır. Her iki bozukluk da nörolojik işlev bozukluğunu düşündüren semptomları kapsar. Aynı kişide bu iki durum da saptanırsa iki tanı da kaydedilmelidir (5, 12).

iv) Psikozlar, duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları: Halüsinasyonların görüldüğü psikiyatrik hastalıklar, KB’nda rastlanan “psödohallüsinasyon”lardan ayırılmalıdır. Hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir. KB’nda bunlar pozitif ya da negatif karakterde, işitme, görme, dokunma ile ilgili olabilir. Genellikle içgörü bozukluğu yoktur ve diğer psikotik bulgular eşlik etmez. Saf, çocuksu bir içerik taşıyabilirler. Semptomlar başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanıyorsa KB tanısı konamaz (12).

2- Nörolojik Bozukluklar:

i) Bayılmalar:

Hiperventilasyon (overbreathing): Aşırı soluyan hastalarda kandaki karbondioksit azalır. Arteriyel oksijen basıncı ve pH düşer, beyin damarlarında konstrüksiyona neden olur. Hastada hızla sersemlik, boşluk hissi oluşur. Bayılabilir. Baygınlık sırasında solunum sessizdir ve kan gazları normale döner. Beyin kan akımı da düzelir. Bilinç açılır (21, 22).

Epilepsi: Günümüzde “yalancı nöbet, pseuduseizures olarak adlandırılan bir grup klinik görünümü burada tanımlamak gerekmektedir: Epileptik olmayan nöbetler olarak da incelenen bu klinik durumlar, sıklıkla gerçek epilepsi sanılarak yetersiz, etkisiz ve masraflı tanı ve tedavi yöntemlerine maruz kalırlar. Hatta antikonvülzan tedavi bile başlanabilir. Eğer hasta daha önce gerçek bir epileptik nöbeti de görmüşse, hekim klinik gözlemle bile konvülzif nöbetleri gerçek nöbetten ayırmakta zorlanabilir. Gerçek epileptik nöbetle konversif nöbet şu özellikleriyle birbirinden ayrılabilir:

a) Epileptik bir hastada genelde, nöbet geleceğinin habercisi olan haberci sinyal “aura” dönemi varken, konversiyon nöbetinde yoktur (5, 6).

b) Epileptik bir hastada nöbet çoğunlukla hiç beklenmedik bir anda ve ortada ruhsal bir neden olmaksızın da oluşurken, KB’nda nöbetlerin ortaya çıkışında psikolojik stres yaratan çatışma gibi nedenler rol oynar (5).

c) Epileptik hasta her zaman, her yerde nöbet geçirebilir. Yer seçimi ve düşme biçimi hastanın kendi kontrolü altında olmadığından hasta yaralanabilir. KB gösteren kişi genellikle çatışması olan kişilerin bulunduğu ya da onların haberdar olabileceği ortamlarda nöbet geçirir. Bu nöbetler hekim hastaya yaklaşınca ya da yakında başka kişiler varken de daha sıklıkla oluşur. Tehlikeli düşmeler gözlenmez (5, 6).

d) Konvülsif hareketler, epilepside ritmik biçimde izlenen tonik-klonik hareketler biçimindeyken, KB’nda düzensiz sıçramalar ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda tüm kaslarda genel bir gevşeme durumu olabilir (5).

e) Epilepside bilinç kaybı gözlenirken, konversif nöbetlerde tam bir bilinç kaybı genellikle yoktur. Bilinçte göreceli değişiklikler izlenebilir. Epileptik hasta konuşulanları duyamaz ve ağrılı uyaranlara yanıt vermezken, konversiyonlu hastalar genellikle çevrede konuşulanları çok uzaktan geliyormuş gibi duyduklarını, ancak yanıt veremediklerini belirtirler. Değişik derecedeki ağrılı uyarana cevap verirler (5).

f) Epileptik hastada nöbet sırasında konvülsiyondan hemen sonra patolojik reflekslar saptanırken (örneğin; Babinski müsbetliği, pupil refleksinin alınmaması), konversif nöbette pupil, kornea ve öğürme refleksleri korunmuştur, patolojik reflekse rastlanmaz.

g) Epileptik hastalarda nöbet sırasında, dil ya da yanağı ısırma, idrar kaçırma olağan karşılanırken, konversif nöbette bunlar çok nadirdir. Konversif nöbet geçiren hasta, kollarının, bacaklarının başkaları tarafından oynatılmasına, göz kapaklarının açılmasına direnirler. Göz kapakları genellikle kapalıdır. Titreme yada oynama olabilir (5, 6).

h) Epileptik nöbet 1-2 dakika sürer, ardından postiktal bilinç sislenmesi, amnezi, geçici paraliziler ve uykudan uyanıyormuş gibi bir nöbet sonu izlenirken, konversif nöbet uzun sürer. Günlerce süren tablolar bilinmektedir. Konversif nöbet, genellikle hıçkırarak, ağlayarak, gülerek, ağzından hava çıkararak ya da öğürerek sonlanır. Nöbet sonrası bilinç bulanıklığı ya gözlenmez ya da çok minimal düzeydedir. Daha çok “disosiyatif nitelikli” bilinç sislenmesi izlenir (3, 5).

i) Yalancı nöbetten sonra serum kreatin kinaz ve prolaktin seviyesinin artmaması, gerçek epilepsiden ayrımı destekler (3).

j) Konversif nöbetlerde tanıda kesinlik sağlanamazsa, nöbet sırasında ve sonrasında çekilecek elektro ensefalogramda (EEG) normal elektrik olayların saptanması ile kesin ayırım yapılır. Ne var ki son çalışmalar, temporal ve limbik lob epilepsilerinde yavaş elektriksel boşalım artışının EEG’de saptanmasının zor olabileceğini göstermiştir (2, 3, 5, 23).

ii) Felçler:

Hemipleji, monopleji, parapleji şeklinde olabilir. Motor innervasyon örüntülerine uymaktan çok, belirli bir hareketi yapamamak şeklinde olur. Giyinirken ya da hastanın dikkati başka tarafa çekilince “felçli” tarafı istemeden hareket ettirir. “Felçli” kol başın üstüne getirilip bırakılınca kol kısa bir süre baş üstünde kalıp başa çarpmadan yana düşer. Antagonistik kaslarda uygunsuz bir direncin olduğu saptanır.

Yürüyüş: Yürürken ayağını tipik olarak sürükler. Ayakta duruyorken izlenen hareket bozuklukları yatarken kaybolabilir ya da değişebilir. Kas tonusu, derin tendon refleksleri normal, plantar yanıt fleksiyondur. “Astasia-abasia” denilen, oldukça ataksik, büyük ve düzensiz jerk yapısında anlamsız kol hareketleriyle birlikte sendeleyerek yürüme görülebilir. Eğer yatar durumda normale az-çok yakın bacak hareketi varsa konversif duruma bağlanmalıdır. Hasta, bu motor bozukluklara rağmen nadiren yere düşer, düşse bile zarar görmez. Uzun süren konversiyon bozukluklarında kas atrofisi gelişebilir. Kontraktürler de gelişebilir.

KB gösteren hastanın kollarında felç durumu nedeniyle yapılacak nörolojik muayenesinde, hastanın elini kaldırıp yüzünün üstünde bırakılırsa eli yüzüne çarpmadan yana düşer. Ekstremite muayenesinde, felç görünümündeki uzuv hareket ettirilirken hekimin hareketine direnç gösterir (Hoover testi) (2, 22).

iii) Duyusal algı bozukluğu:

Konversiyonda duyusal algılarda değişiklikler vardır ancak bu sinir dağılımına (dermatom) uyumsuzdur, anatomik bölge sınırlarına daha fazla uyar ve telkinlerden etkilenebilir. Hemianestezi durumunda gövde ve yüzdeki sınır, orta hatta çok belirgindir. Tüm duyularının kaybolduğunu belirtse bile pozisyon duyusu sağlamdır, karanlıkta tökezlemeden yürüyebilmesi tabes dorsalis ayırıcı tanısında yardımcı olur. Vibrasyon hissi de değişse bile sağlam kalır ve durumun organik temeli olmadığını gösterir. Ellerine tutuşturulan eşyayı tanıyabilirler. Anestetik alanlar perifer-distal arasında derece farklılıkları göstermez, kesin olarak sınırlanabilir, ama muayeneden muayeneye değişebilir.

Başın yarısında işitme, görme, koku, tad duyularında azalma ile hemianestezi saptanabilir. Psikojenik hemianestezinin tanısı için diğer konversiyon kriterleri aranır ya da var olan bulguların olağan duyusal bozukluk sendromları ile çelişkileri incelenir (2, 6).

KB’ndaki sağırlığın ayırıcı tanısı için birkaç yöntem vardır: bilateral sağırlıkta yüksek ses uyaranı ile göz kırpma (cochleoorbicular refleks) ya da cilt terlemesinde değişiklik (psikogalvanik refleks) elde edilebilir. Tek taraflı sağırlık odiyometri ile ya da steteskopu hastaya takıp sağlam kulağına ve belli etmeden sağır kulağına fısıldanarak tepkisine bakılır.

Görme bozukluğu; bir ya da iki gözde, bazen hemiparezi ile birlikte olabilir. Genellikle ani başlar. Rahatsız edilmedikçe gözünü dikip bakar, ama bir şeyi görüp görmediği sorulunca ya gözlerini şaşılaştırır ya da başını o tarafa döndürüp yaklaştırır. Bir parmağına dokunması istenince yapamaz (körler bile proprioseptif duyu sayesinde bunu yapabilir). Ani ışık parlamasında hasta göz kırpar. Etraftaki cisimlere çarpmadan yürüyebilir. Hasta, tehlikeli durumlarda kendini korur (örneğin; yüzüme doğru hızla yaklaşan cisimden korunur). Pupil refleksleri normaldir (2, 5, 6).

iv) Diğer nörolojik hastalıklar: Beyin tümörü, bazal ganglion hastalığı. Multiple skleroz, Miyastenia gravis, Distoniler, (12, 24).

3- Metabolik Nedenli Hastalıklar:

Hipoglisemi, hiperparatiroidizm, akut intermitan porfiri, hipertiroidizm kendilerine özgü klinik ve laboratuvar bulgularıyla ayırt edilir (2).

4- Kültürel Davranışlar:

Tablo-1’de de belirtilen, KB tanı kriterlerinde geçen “kültürel davranışlar” tabloyu açıklayamamalıdır(12).

Hastaya Yaklaşım:

Hekim, KB tanısında görülen yüksek hata oranlarını da dikkate alarak kararını vermelidir. Belirgin bir nörolojik hastalık tablosunun olmaması ya da duygusal çatışmanın varlığı yeterli tanı kriteri değildir. Acil servis uygulamalarında konversiyon bozuklukların tanısında özgün tanısal kriterlerinin kullanılması yararlı olabilir. Ayrıca bu hastaların büyük çoğunlukla ilk olarak ruh sağlığıyla doğrudan ilgili kimselere değil de pratisyen ve özel dal hekimlerine başvurmaları nedeniyle pratisyen, özel dal hekimi hatta hemşirelere ve diğer sağlık personeline de bu hastalıklar ve bu hastalara yaklaşım teknikleri öğretilmelidir (2, 25).

KB tanısı ancak, etiyolojik nörolojik ya da genel tıbbi durumları dışlamak için tam bir tıbbi araştırma yapıldıktan sonra koyulmalıdır. Bir nörolojik hastalığın saptanması da KB olmayacağını göstermez. Hekim, nörolojik semptomların psikolojik faktörlerle olan mutlak ve kritik ilişkisini saptarken simülasyon ve temaruzu da dışlamış olmalıdır. Birçok hastalığı taklit edebileceği için KB’nun tanısı, tıbbi hataya neden olabilir (2, 24).

KB tanısı konurken, DSM-IV’de belirtilen tanı kriterlerinin varlığı saptanmalıdır:

KB tanısını destekleyici ölçütler; nelerin konversiyon belirtileri olarak kabul edilebileceğine dair geçmiş öykü, somatizasyon bozukluğu öyküsü, sağlık kuruluşlarına çok sık başvurma öyküsüdür. Bu tanıyı düşündürücü diğer ölçütler ise şu şekilde sıralanabilir: i) Yakınlarında benzer belirtileri olan bir kişinin olması. ii) Belirtilerle uyumlu fakat gerçek hastalığın doğası ile uyumsuz olan, hastalık hakkında kültürel olarak edinilmiş düşünceler. iii) Belirtilerin sorun çözme ve iletişim geliştirme değerinin bulunması (2, 12, 26).

Birçok psikiyatrik hastalıkta görülebilen fiziksel semptomlar (panik bozuklukta titreme, çarpıntı, depresyonda kilo kaybı gibi), çoğunlukla hasta ve hekim tarafından kabul edilip hastalıkla ilişkilendirilebildiği halde, KB’nun semptomları hekim tarafından hastalıkla geç ilişkilendirilir ve rahatsızlıklarının nedeni hastaya açıklandığı zaman hasta hekimin açıklamasına şaşırır ve inanmakta güçlük çeker. Kendisindeki bedensel sonuçlara odaklanmışken hekimin stres, aile içi olaylar gibi soruları sorması, hastada hekimin olayın tanı ve çözümünden uzak olduğu fikrini doğurabilir. Var olan hastalığını anlamayacak kadar bilgisiz olduğunu düşündürebilir. Bu durum hastanın hekimden hekime sürüklenmesine neden olur.

Hasta gerçekte iyi ve dürüst bir yaklaşım, hekimin onu tam ve ciddiyetle anladığını bilmek ve her zaman onun yanında olacağını hissetmek ister. Düzenli kontrol vizitleriyle hastanın hekime güveni desteklenir, hasta sağlık sorunları için yeterince hizmet aldığına ikna olur ve tedavinin gidişi izlenmiş olur.

KB’nun akut belirtileri sağaltılabilir, fakat hastalık davranışını değiştirmek daha zordur. Literatür ve klinik deneyim, somatoform hastayı fiziksel hastalık durumu, ruh sağlığı durumu, toplam sonuç ve maliyet yönlerini içeren psikososyal perspektiften yönlendirmenin yararlarını ortaya koymuştur (2, 26). Hekimler, hastanın tıbbi öyküsünü kaydetme, iyi bir fiziksel muayene yapma, laboratuvar tetkikleri planlama üzerine hassas bir eğitim almışlardır. Hastanın semptom ve şikayetlerini değerlendirirken dikkatli olunursa, hastanın içinde bulunduğu büyük duygusal karışıklık hissedilip, altta yatan psikiyatrik durum sorgulanabilir.

Hastanın muayene ve laboratuvar sonuçlarına göre beklediği açık tanı sağlanamadığı zaman hekim, hastanın yeterlilik, motivasyon hatta dürüstlüğü konusunda bazı sorular sorma gereği duyabilecektir. Bazı hekimler tarafından bu hastalar başlangıçta kasıtlı, pervasız bir davranış ya da en azından çarpıtma nedeniyle suçlu bulunabilirler. Birçok hekim subjektif yakınmalarla objektif bulgular arasındaki uyumsuzluğun, kişideki bir takım algılama bozulması ya da olağan dışı inanışlardan ileri gelebileceğini değerlendiremez. Hastaya “semptomlarının hayal ürünü olduğunu” söylemek, uyugulamada rastlandığı şekilde “numara yapmakla” suçlamak genellikle semptomları kötüleştirir ve önerilmeyen bir tutumdur. Hastayla basit, anlaşılır bil dille konuşulmalıdır. Hekimin bu hastalara gösterdiği tıp dışı olumsuz tutumlar bazı etik sınırları zorlayabilir, hatta suç kapsamında da değerlendirilebilir.

Hastayı ilk karşılayan hekimlerin hastayı yönlendiriş şekillerinin, semptomların giderilmesinde, hastalığın prognozunda, maliyetin artışında, morbiditede önemli etkisi vardır. Yerinde tanı ve yönlendirme yapılaması sonucunda hem maliyet artmakta, hem iş gücü kaybı olmakta, hem de hastalığın kronikleşmesine neden olunabilmektedir. Somatoform bozukluk gösteren kişilerin hastane harcamaları, genel topluma göre 6 kat, ambulatuvar bakımları 14 kat fazla bulunmuştur. Bunların %82’sinin sağlık sorunları nedeniyle çalışmaya ara verdikleri saptanmıştır. Bu kişilerin hekimlere baş vuruları sonucu, aile hekimlerinin çalışma sürelerinin yarısını işgal etmektedir (27).

KB olan hastaya yaklaşımda hekimlerde, bazı genelleme eğilimlerinin olabileceği, ancak bunlardan kurtulmanın gerekliliği vurgulanmaktadır. Bu genellemelerin aksine histriyonik kişilik sıklığı aşırı düzeyde değildir. KB olan hastalar semptomlarına sürekli olarak kayıtsız (güzel aldırmazlık) değildirler. Belirtilerin doğası ile stres etkeni arasında sembolik bir bağ gösterilemeyebilir (26).

Acil psikiyatrik hastaların semptomlarının oldukça şiddetli olması, bu hastaların tedaviye ve iletişime dirençleri, hekimlerin acil psikiyatri eğitiminin yetersizliği, hekimlerin hastaya müdahale sırasında kendi anksiyetelerini kontrol edebilme becerileri de önemli unsurlardır.

KB’nu da içine alan sorunlarını somatize eden hastalara yaklaşımda bazı genel kurallar önerilmektedir:

- Hastaların psikososyal bağlantılarına önem verilmesi; hekimin hastayla görüşmesi sürecinde, hastayı yalnızca bedensel değil, ruhsal ve toplumsal bir varlık olarak da görmesi, onun psikososyal (özellikle hastayı olumsuz etkileyerek sıkıntı oluşturan) yaşantısını anlamaya çalışmalıdır.

- Hastaya yeterli zaman ayırmak, tam bir fizik muayene yapmak ve muayene bulgularının hastaya açık ve kesin olarak bildirmek.

- Hastalarda bulunabilecek değişik tıbbi sorunlar önem sırasıyla ele alınmalı, bu sıralama hastayla da görüşülmeli.

- Yapılacak tetkiklere bir sınır konulmalı. Hekimin fizik muayenesinde saptanan ve ileri tetkik gerektiren bulgular dışında tetkik yapmak hastanın semptomlarına yeni gerekçeler geliştirmesine neden olabilir.

- Hastanın ne zaman psikiyatriste gönderileceği belirlenmelidir. Organik açıdan yapılabilecek bir şeyin kalmadığı ve bilinen yaklaşımlarda bulunulmasına rağmen belirtilerin direnç gösterdiği durumlarda hekimler, hastaları zaman kaybetmeden psikiyatristlere yönlendirmelidirler.

- Hastaya sahte tanılar konmamalı ve hastada olmayan hastalıklar tedavi edilmeye çalışılmamalıdır. Böyle bir uygulama da hasta güvensizliğe neden olunacaktır.

- Hastalar yalnızca bedensel bir hastalıkları olduğunu iddia edebilir. Hekim bir kişide ayrı ayrı hem ruhsal hem bedensel hastalığın birlikte olabileceğini hastasına anlatmalı ve birlikte olan hangi hastalık için hangi tedaviyi verdiğini belirtmeli.

- Hastayla mümkünse tek hekim ilgilenmelidir. Bu hastanın güveninin devamını sağlarken diğer taraftan da maliyet ve zaman tasarrufu sağlayacaktır.

- Hasta tedavisinin devamı için psikiyatriste yönlendirilirken, dürüst ve açıkça durum belirtilmelidir. Hasta bu yönlendirmeye çeşitli yollarla karşı koyabilir, ama hekimin kararlılığı ve hastanın uygulayacağı savunma mekanizmalarına etkili yanıtlar vermesi sayesinde hastasını ikna edebilecektir (25).

Hekimin erken dönemde, bir tanı koymaktan çok, hastanın semptomlarında dereceli bir azalmayı sağlaması önemlidir. Çünkü, hastanın ikincil kazançları konversiyon belirtilerinin pekişmesinde ve süregitmesinde olumsuz rol oynayabilecektir. Semptomlar azaldıktan ya da kaybolduktan sonra semptomları yorumlamaya çalışabilir. Hastayla semptomların nedenleri hakkında tartışmanın bir yararı yoktur. Yeterli değerlendirme yapıldıktan sonra hastaya, semptomlarının hızla azalacağını hatta azalmaya başladığını söyleyerek telkinde bulunmak yararlı olabilecektir. (2, 5).

Tedavi:

KB gösteren kişiler, en iyi, yaşadıkları ortamda tedavi edilebilirler. Psikiyatri dışı bir klinikte yatmakta olanlar ise bulundukları serviste tedavi edilirler. Neden olan etkenler, çevrenin ele alınması ya da öneriler ile düzeltilebilir. Altta yatan ve saptanamayan bazı organik hastalıklar olabileceği için, belirtileri işlevlerini engelleyen ve hastaneden çıktıkları zaman iyileşmeyen hastaların hastane ortamında izlemek, kronikleşen olguları ise psikiyatri servisinde izlemek tercih edilebilir (26).

KB’nun tedavisinde kullanılan bazı yöntemler; farmakoterapi, hipnoz ve diğer telkin yöntemleri, davranışçı tedavi, aile tedavisi, uzun süreli içe yönelimli psikoterapidir.

Bu hastalara oral anksiyolitik ilaç verilebilir. Yoğun anksiyetesi nedeniyle tedavi edici iletişim kurulamadığı durumlarda yararlıdır. Saatler, günler içinde düzelmeyen durumlarda genellikle başka bir psikopatoloji ya da sosyal patoloji bulunabilir. Hastanın ailesinde iç dinamiklerde bozukluk varsa ya da aile içinde kişinin bu semptomları kompanze ediliyorsa hastanın tam iyileşmesi mümkün olmayacaktır (2).

Hastanın tedavisinin tek hekim tarafından yürütülmesi önerilir. Tedaviye başlanmadan önce asıl şikayetlerin nedenini saptamak için gerekli tetkikler düzenlenmelidir. Yönlendirme ve ikna yöntemleri kullanılmalı, iyiye gittiğini yinelemeli, rutin günlük işlerini yapmayı sürdürmeye yönlendirmelidir. Deneyimli bir psikoterapistin izlemine alınmalıdır. Hastanın hekime rahatça soru sorabileceği ortam hazırlanmalı, sorular dürüstçe cevaplanmalıdır.

Psikodinamik yaklaşımlar, psikoanaliz ve içe yönelimli psikoterapiyi içerir. Kısa dönem psikoterapinin açık ve doğrudan şekilleri de yararlı olabilir (2).

KB semptomları genellikle kendiliğinden düzelir (5). İçe yönelimli destekleyici ya da davranışsal tedavi ile düzelme hızlandırılabilse de, kullanılan yöntemden bağımsız olarak en önemli unsurlar, hastanın psikolojik durumunu odaklayan, özenli bir tedavi ilişkisidir.

Aile ya da eş tedavileri, altta yatan stres faktörlerinin azaltılması için yararlıdır (16). Özellikle KB gösteren çocukların ailesi, altta yatan başka hastalık olmadığı, başka ileri tanı yöntemlerinin gerekmediği konusunda ikna edilmelidir. Ailenin takınacağı tutum ise ne cezalandırıcı ve aşağılayıcı, ne ödüllendirici ve pekiştirici olmalıdır. Yani nötr olmalıdır (28).

Prognoz:

Konversiyon reaksiyonları genellikle kısa sürer. Hastaların %90’ından fazlasında semptomlar birkaç saat ya da günde çözümlenir. Yaklaşık %75’inde uygun sağaltım ve kontrol ile yinelemez. Ancak bir yıl içinde, stres etkeniyle karşılaşınca 1/5 ile 1/4 arasında bir oranda yeniden atak ortaya çıkar. Kronikleşme olasılığı vardır (2, 5, 12, 26, 27).

İyi prognozu gösteren durumlar şunlardır: hstada güçlü kişilik, psikolojik olarak kendine yeterlilik, belirtilerin akut başlaması, başlatıcı steresorun belirli olması, tedaviye erken başlanması, entelektüel düzeyinin yüksek olması, başka psikiyatrik hastalığın eşlik etmemesi, hastanın ikincil kazançlarının fazla olmaması, çevredeki kişilerle yaşadığı çatışmanın fazla olmaması (5).

Kaynaklar:

1- Arkonaç O. Psikiyatri Sözlüğü. Ankara: Nobel Tıp Kitabevi, 1999.

2- Guggenheim FG, Somatoform Disorders. In: Sadok BJ, ed. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Volume 2, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000: 1504-1514.

3- Salgırtay A, Ankara üniversitesi psikiyatri kliniğine bir yıl içinde başvuran acil hastalar üzerinde bir araştırma. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi. Ankara: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1979.

4- Bediz AU, Aydemir Ç, Başterzi AD, Kısa C, Cebeci S, Göka E, Konversiyon bozukluğu olan hastalara yönelik hekim tutumları. In. 37. Ulusal Psikiyatri Kongresi, Kongre Kitapçığı. İstanbul: 2001: 78-79.

5- Canpolat BI, Göka E, Örsel S, Özel S, Güriz O, Atasoy N, Sociocultural aspects of emergency psychiatry in today’s Turkey. 5 th World Congress International Association For Emergency Psychiatry, Kongre Kitapcığı. 1998.

6- Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı. Dördüncü Baskı (DSM-IV). Çeviren Köroğlu E. Ankara: Hekimler Yayın Birliği. 1994:597-641, 901-906.

7- Bowman ES, Nonepileptic seizures psychiatric framework. Treatment and Outcome, Neurology 1999, 53 (Supply 2):84-88.

8- Dilbaz N, Bitlis V, Doğan S, Usseli I, Ergoğan S, Konversiyon bozukluğu olan hastalarda psikiyatrik belirtiler. Düşünen Adam 1994; 7(1-2):5-9.

9- Krumholz A, Nonepileptic Seizures: Diagnosis and Management, Neurology. 1999;53 (Suppl 2):76-83

10- Işık E . Nevrozlar. Ankara: Kent Matbaa, 1996:299-312.

11- Çevik A. Psikonevrozlar. In: Sayıl I, ed. Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ders Kitabı. Ankara: ANTIP A. Ş. Yayınları, 1996.

12- Dalton R, Forman MA, Psycosomatic Illness. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM eds. Nelson Textbook of Pediatrics. USA: WB Saunders Company. 1996:942.

13- Köknal Ö. Genel ve Klinik Psikiyatri. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi. 1989.

14- Merskey H. Conversion and Dissociation. In: Gelder MG, Lopes-Ibor JJ, Andereasen N eds. New Oxford Textbook of Psychiatry. Volume 2. New York: Oxford University Press. 2000:1088-1098.

15- Trimble MR. Behavior and Personality Disturbances. In: Bradley WG, Danoff RB, Fenichel GM, Marsden CD, eds. Neurology in Clinical Practice, 3 th Edition, Vol. 1. USA: Butterworth-Heinemann. 2000:89-104.

16- Ceylan ME, Yazan B. Anksiyete bozuklukları. In: Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri. 3. Cilt. İstanbul: 2000:339-404.

17- Wilkinson IMS. Nörolojinin Temel İlkeleri. Çeviren: Baysal Aİ. Ankara: Hekimler Yayın Birliği. 1992:4-7, 16-35.

18- Raymond DA, Maurice V, Allan HR. Principles of Neurology. International Ed: McGraw-Hill Companies. 1993:1291-1310.

19- Foster FM, Booker HE. The Epilepsies and Convulsive Disorders. In: Joynt RJ ed.Clinical Norology, Vol. 3, Chap. 31. Philadelphia: JB Lippincott Comp. 1992:30-31.

20- Trimble MR, Behavior and personality disturbances in neurology, In: Bradley WG, Danoff RB, Fenichel GM, Marsden CD eds. Clinical Practice, 3th Edition, Vol. 1. USA: Butterworth-Heinemann. 1996: 89-104.

21- Göka E, Dönbak S. Sorunlarını bedenselleştiren hasta (Somatizer): Tanı güçlükleri ve tedavi yaklaşımları. Psikiyatri Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi 1993; 1(4):326-37.

22- Aydemir Ö, Psikiyatri Konsültasyonu El Kitabı. İstanbul: Mabsan. 1999:36-37

23- Mccahill ME. Somatoform and Related Disorders: Delivery of Diagnosis as First Step. American Family Physician 1995, July; 52 (1):193-203.

24- Akın T, Tunca Z. Konversiyon Bozukluğu. In: Güleç C, Köroğlu E eds. Psikiyatri Temel Kitabı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği. 1997: 537-344.

25- Sayıl, I. , Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ders Kitabı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANTIP A. Ş. Yayınları, Ankara, 1996.

26- Trethowan, W., Psychiatry, Bailliére Tindall, London, 1983, 201-16.

27- Ziyalar, A., Sosyal Psikiyatri, Yüce Yayım, İstanbul, 1999, 66.

28- A Century of Psychiatry, Edited by Freeman, H. , Harcout Publishers, London, 1999. 21, 24, 50, 100, 172.