Doç. Dr. Erol GÖKA'n1n Web Sayfas1

HEKİMLER İÇİN

Obsesif Kompulsif Bozukluklarda Tanı ve Tedavi

Doç. Dr. Erol GÖKA

Obsesif kompulsif bozukluklar (OKB) oldukça yaygıdır olarak görülür. Fakat bu sıklıkta olduğu yeni yeni anlaşılmaktadır. Serotoninin bu bozuklukta merkezi bir rol oynadığı bilinmektedir. OKB sıklıkla geç adölesan dönemde görülmektedir. Erkek ve kadın dağılımı eşittir.

Hastalığın semptomları; zorlayıcı, davetsiz düşüncelerin hastalarda tekrarlayıcı, adet edinilmiş hareketlerin oluşmasına neden olması ve bunların günlük yaşamı etkilemesidir. Hastalar bu davranış ve düşüncelerden sıkılmış olsalar da nadiren davranışlarında isteklidirler. Başarılı teşhis doktor tarafından ayrıntılı sorgulamayı gerektirmektedir.

Tedavi, semptomların azaltılmasına yönelik olmakla beraber tamamen düzelme enderdir. Tedavi klomipramin veya selektif serotonin geri alım inhibitörü antidepresanların depresyonda kullanılan dozlarından daha yüksek dozlarda kullanılmasıyla sağlanmaktadır. Davranış tedavisinin de tek başına veya farmakolojik tedaviye kombine olarak tedavide yeri vardır.

OKB’nin teşhisindeki son ilerlemeler aile hekimlerinin hastalığın tedavisindeki rolünün altını bir kez daha çizmiştir. Eskiden oldukça ender görülen rahatsızlık grubunda olmasına rağmen şimdilerde şizofreni gibi sık görülen hastalıklardan bile daha sık karşılaşılmaktadır. Tedaviye oldukça dirençli hastalık olma ününe rağmen son zamanlarda bir çok etkili tedavi yöntemi bulunmaktadır.

DSM IV’e göre tanı kriterleri tablo-1’de görülmektedir. Obsesyon ve kompulsiyonun ayrı ayrı tanı kriterleri verilmesine rağmen hastalık genellikle birlikte görülür.

Obsesyon endişe verici düşüncelerin, görüntülerin veya uyarıların hastaların düşüncelerini tekrarlayan şekilde zorlamasıdır. Bu düşünceler genellikle uygun olmayan, endişe verici ve hastaların isteklerine terstir.

Tablo 1. Obsesif Kompulsif Bozukluk için Tanısal Kriterler

A. Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardır:

Obsesyonlar aşağıdakilerden (1), (2), (3), (4) ile tanımlanır:

(1) bu bozukluk sırasında kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemler

(2) düşünceler, dürtüler ya da düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir

(3) kişi, bu düşünceleri, dürtüleri ya da düşlemlerine önem vermemeye ya da bunları baskılamaya çalışır ya da başka bir düşünce ya da eylemle bunları etkisizleştirmeye çalışır

(4) kişi, obsesyonel düşüncelerini, dürtülerini ya da düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür (düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir).

Kompulsiyonlar aşağıdakilerden (1) ve (2) ile tanımlanır:

(1) kişinin, obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallarına göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (örn. El yıkama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (örn. Dua etme, sayı sayma, bir takım sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma)

(2) davranışlar ya da zihinsel eylemler, sıkıntıdan kurtulmaya ya da var olan sıkıntıyı azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir; ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler ya etkisizleştirilmesi ya da korunulması tasarlanan şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da açıkça çok aşırı bir düzeydedir

B. Bu bozukluğun gidişi sırasında bir zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul eder. Not: Bu çocuklar için geçerli değildir.

C. Obsesyon ya da kompusiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur, zamanın boşa harcanmasına yol açar (günde bir saatten daha uzun zaman alırlar) ya da kişinin olağan günlük işlerini, mesleki (ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini ya da olağan toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini önemli ölçüde bozar.

D. Başka bir Eksen I bozukluğu varsa, obsesyon ya da kompulsiyonların içeriği bununla sınırlı değildir (örn. Bir Yeme Bozukluğunun olması durumunda yemek konusu üzerinde düşünüp durma ; Trikotillomaninin olması durumunda saç çekme üzerinde durma; Vücut Dismorfik Bozukluğunun olması durumunda dış görünümle aşırı ilgilenme; bir Madde Kullanım Bozukluğunun olması durumunda ilaçlar üzerinde düşünüp durma; Hipokondriasisin olması durumunda ciddi bir hastalığı olduğu biçiminde düşünüp durma, bir Parafilinin olması durumunda cinsel dürtüler ya da fanteziler üzerinde düşünüp durma ya da Majör Depresif Bozukluk olması durumunda suçluluk üzerine geviş getirircesine düşünme).

E. Bu bozukluk bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Tipik obsesyonlar genellikle kir veya mikropla kontamine olma, kapıların kilitlenmediği endişesi, fırının açık bırakıldığı hissi, aile üyelerinin zarar göreceği veya ölecekleri şeklinde zorlayıcı hayallerdir.

Kompulsif bozukluk tekrarlayıcı davranış veya adetlerin obsesif düşüncelerden doğan anksiyete veya stresi yatıştırmak için yapılmasıdır. Sonuç olarak kompulsif bozukluk ile onu tetikleyen obsesif düşünceler arasındaki direk ilişki tablo 2 de gösterilmiştir. Hasta kompulsif davranışının fazla ve rahatsız edici olduğunu bilmekte fakat engelleyememektedir. Tipik kompulsif davranışlar fazla miktarda el yıkama, alışılmış davranışların sürekli kontrolü, tekrarlayıcı dualar şeklindedir.

Kompulsif adetlerin açıkta olan davranışlarla sınırlı kalmadığını bilmek gereklidir. Kompulsif davranışları olmadığı görünen bir hasta gizli, tekrarlayıcı görüntülere, tekrarlayan dualara sahip olabilir.

Epidemiyoloji ve Etyoloji

1985’lere kadar OKB toplumda % 0.05 arasında kabul ediliyordu fakat yapılan son çalışmalarda bu oran % 2.5 olarak kabul edilmektedir. Bazıları bu oranın abartılmış olduğunu düşünmektedir. Başlangıç yaşı geç adölesan veya erken yetişkinlik dönemlerindedir. Kadın ve erkek dağılımı eşittir. Çocukluk çağında görülebilmesine rağmen geç erişkinlikte enderdir. Hastalık genellikle kroniktir ve semptomların tamamen yok olması nadirdir.

OKB etiyolojisi kesin değildir. Nörolojik ve psikolojik faktörlerin kombinasyonu olduğu kabul edilmektedir. Seratoninin merkezi bir rol oynadığı düşünülmektedir. Seratonin miktarını artırıcı ilaçlar semptomların iyileşmesinde rol oynadığı bilinmekte bunun yanında nonseratonerjik ilaçların tedavide çok az veya etkisiz olduğu görülmüştür.

Klinik Görünüm

Hasta nadiren aile üyelerinin veya arkadaşlarının semptomları fark etmesiyle doktora başvurur. Çoğunlukla hastanın korkuları semptomların açığa vurulmasını güçleştirir. Serviste hasta ikincil bir şikayetten dolayı doktora başvuruyor olabilir. Eğer doktor hastalıktan şüphelenirse destekleyici, tetikleyici olmayan bir yaklaşım sergilemeli: "Ben bu problemi halk arasında ellerini sık yıkayan insanlarda görüyorum, sizce siz de ellerinizi diğer insanlardan daha fazla yıkadığınıza inanıyor musunuz".

Tanı

Laboratuvarın faydası yoktur. Karşılıklı görüşme primer metottur. Psikometrik metotlar örneğin Yale-Brawn OC skalası mevcuttur fakat pratikte bu skalayı uygulamak zaman alacağından kullanılamaz.

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanıda depresif bozukluklar, yaygın anksiyete bozukluğu ve hipokondriyasis bulunmaktadır. Bu bozukluklarda da OKB’a benzer semptomlar olmasına rağmen farklılıklar bulunur. Örneğin depresif hasta tekrarlayıcı düşüncelerini tuhaf veya alışılagelenin dışında algılamaz ve onları durdurmak ve kaçınmak istemez. Örneğin depresif hasta ben işe yaramıyorum düşüncelerini mantıklı bulur ve kendisinin bir parçası olarak görür. Bunun yanında OKB hastanın zihninde "eğer genel telefona dokunursam kontamine olurum ve çocuklarıma enfeksiyon taşırım" düşüncesi varsa bunu tuhaf olarak görür.

Yaygın anksiyetesi olan hastalar aşırı endişe duyarlar; bu obsesif düşünceye benzer fakat bu hastalar bu endişelerini gerçekçi ve uygun olarak görürler. Bazı OKB hastalarında obsesyonel düşünce çok yaygın ve rahatsız edici olur ve bu hastalar psikotik gibi görünürler. Buna rağmen obsesyonlar genellikle bir çeşit kompulsif bozuklukla beraberdir ve bu durum delusyonel bozuklukta olamaz.

OKB’u, hipokondriasisden de ayırmak önemlidir. Hipokondriak hastalarda gerçek dışı bir zihin meşguliyeti vardır ve fiziksel bir hastalıktan yakınırlar. Bu obsesyona benzer. Ayrıca somatik kontroller ve düzenli doktor ziyaretleri anksiyeteyi azaltmak için yapılan kompulsif hareketlere benzer. Fakat hipokondriyaklar belirgin bir kompulsif tekrarlayış göstermezlar. Hasta anksiyeteyi azaltmak için (ki azaltmak istediği anksiyete somatik şikayetlerden dolayıdır) bir davranış sergilemiyorsa OKB tanısı daha doğru olur.

Diğer psikiyatrik problemlerde de hastalar OKB’a benzer semptomlar gösterebilirler; örneğin anorexia nervoza, dismorfik vücut hastalığı. Bunlarda obsesif düşünceler olabilir fakat bunlar başka bir psikiyatrik hastalığın belirtileri olduğu için OKB kabul edilmezler.

Patolojik kumarbazların ve madde bağımlılarının kompulsif davranışları kompulsif bozukluktan farklıdır çünkü burada hastalar yaptıklarından zevk alırlar.

Obsesif kompulsif kişilikteki düzenli olma ve mükemmelliyet düşüncesi genellikle OKB’la karışır fakat bu kişilerde obsesyon ve kompulsif davranışlar yoktur ve medikasyona cevap vermezler.

Tedavi

Geçmişteki psikodinamik psikotedavi ve farmakoterapideki başarısızlık OKB’a daha fazla eğilmek gerektiği ve OKB’in tedaviye oldukça dirençli olduğu gerçeğini ortaya koymuştur . Son zamanlarda etkili psikolojik ve farmakolojik tedavi metotları bulunmuştur.

Psikofarmakolojik Metod

Serotonin geri alım inhibitörlerinin tedavide etkili oldukları bulunmuştur. Trisiklik antidepresan olan klomipramin (anafranil) OKB’taki semptomların düzelmesinde etkili bulunan ilk ilaçtır. Fakat diğer trisiklikler gibi yan etkiye sahiptir. Selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin bulunması OKB’nun tedavisini dramatik olarak değiştirmişlerdir. Bu ilaçlar daha az yan etkiye sahiptirler ve aile hekimlerinin pratikte kullanmaya alışık oldukları gruptandır.

Tablo 2 Obsesif-Kompulsif Bozukluk ve Depresyonun tıbbi tedavilerinin kıyaslanması

Ajanlar	Depresyon Günlük doz (mg)	Obsesif-Kompulsif Bozukluk Doz aralığı (mg)
Clomipramine (Anafranil)	-	150 - 250
Fluoxetine (Prozac)	20	40 - 80
Fluvoxamine (Faverin)	-	200 - 300
Paroxetine (Seroxat)	20	20 - 60
Sertraline (Lustral)	50	50 - 200

Geniş bir metaanaliz sonrasında klomipraminin SSRI’lara göre daha etkili olduğu bulunmuştur. Potansiyel yan etkilerine rağmen çalışmada trisiklik kullanılan grupta ilaç bırakan sayısı beklenenden az olmuştur. Depresyonda kullanılan dozlardan daha yüksek dozlar her iki ilaç içinde gerekmektedir (tablo 2). Bu yüzden yan etkiler daha sık karşımıza çıkar. Klomipraminin sık karşılaşılan yan etkileri sedasyon, antikolinerjik etkiler (kuru ağız, görüş bozukluğu, ortostatik hipotansiyon), kilo alımı, seksüel disfonksiyon, kardiak ileti bozukluklarıdır. SSRI’larda görülen yan etkiler insomnia, akatizi, bulantı, diaredir.

Genel olarak OKB’ta tedavi çeşitli faktörlere bağlıdır. Bir çok vakada semptomlar azalmakta fakat kaybolmamaktadır. En iyi tedavi sonuçlarında bile tekrarlayan hareketlere harcanan zamandaki azalma % 60-70 civarındadır. Tedavi bırakıldığında semptomların geri geleceği unutulmamalıdır. Bu yüzden uzun süreli ve ek olarak nonfarmakolojik destek gerekmektedir.

Psikolojik Metodlar

OKB’un tedavisindeki psikolojik metotlar hastanın korktuğu obje veya düşünceye yönelik davranış tedavisini içerir. Hastalar gittikçe artan şekilde kaçındıkları şeyle (kirlilik) uyarılırlar ve endişe azaltıcı davranışlarda bulunmaları engellenir. Eğer semptomlar hastanın ailesini de etkilemişse veya hastalığı destekleyen bir aileyse tedaviye aile de katılır. Karşılaşma teknikleri hem hasta hem de aile için zordur.

Diğer psikoterapetik yaklaşımların tersine davranış tedavisi, OKB tedavisinde daha etkili görülmüştür. Davranış tedavisi, OKB’u % 80-90 oranında düzelttiği bilinmektedir. Farmakolojik yaklaşımlarla beraber OKB semptomları daha yüksek oranda azalmaktadır.

Psikofarmakolojik ve Psikoterapötik Metodların Karşılaştırılması

Her iki tedavi de etkilidir. Her ikisinin de güçlü ve zayıf olduğu noktalar vardır. İlaç tedavisi kullanım kolaylığı ve hastanın daha kolay kabullenebilmesi dolayısıyla seçilebilir. Diğer taraftan davranış tedavisi yan etkilerin olmaması ve ilaç tedavisi kesildikten sonra daha iyi sonuç alınması nedeniyle tercih edilebilir.

Ciddi OKB’larda her iki tedavinin kombinasyonu sonucu daha iyi cevap alınmaktadır. Hafif vakalarda tek başına davranış tedavisi denenebilir. Her iki metot da etkili olduğundan hastanın tercihine de bırakmakta yarar vardır.

Erken Tanı

OKB’un önlenmesi hala mümkün görülmemektedir. Çünkü sebep kesin olarak bilinmemektedir. Aile hekiminin görevi adölesan veya erken yetişkinlik döneminde hastalarını yakın takibe alıp semptomların erken farkına varılması ve böylece hastalık tablosu ilerlemeden tedaviye başlanması yönünde olmalıdır.

Sonuç

OKB ciddi ve sık karşılaşılan bir problem olması ve aile hekiminin dikkatinden kolaylıkla kaçabilmesi veya hastanın istekli olarak semptomları saklaması nedeniyle dikkat edilmesi gereklidir. Teşhis edildiğinde geçmişte tedaviye dirençli kabul edilmesine rağmen yeni stratejiler ümit vericidir. Farmakolojik ve davranış tedavisi ayrı ayrı veya birlikte kullanılabilir. Özel davranış terapisi talep edildiğinde psikiyatrist yardımı gerekli olacaktır.