Depresyon, birinci basamak hekiminin karşılaşabileceği sık görülen bir ruhsal hastalıktır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir çalışmada, 1985 yılında, bu ülkede görülen intihar sayısının 28.620 olduğu ve bunların yaklaşık yarısının altında yatan nedenin majör depresyon olduğu açıklanmıştır. Depresyona bağlı masrafların ise yılda 16 milyar dolar olduğu bilinmektedir.

Depresyonlu hastalar, psikiyatristlere oranla birinci basamak hekimine daha sık giderler, bunun sebebi psikiyatrik tablonun, fiziksel belirtiler kümesi ile kendini ifade edebilmesidir.

Yapılan çalışmalara göre, birinci basamak hekimine başvuran depresyon hastalarının çoğu genç kadınlardır. Bu hastaların çoğu birinci basamakta kalmakta ve psikiyatriste hiç gitmemektedirler. Bunların önemli bir bölümü tanı alamamakta ya da yeterli tedavi alamamaktadırlar.

Depresif epizod tek bir kez gelişebilir, ya da, ya major depresif bozukluk veya bipolar bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkabilir. Birinci basamak hekimi tarafından akılda tutulması gereken diğer konular, genel tıbbi bir duruma bağlı gelişen duygudurum (mood; mizaç) bozukluğu, kişilik bozuklukları, yas ve uyum bozukluklarıdır. Yastaki bir kişinin belirtileri, üç ay içinde düzelmiyorsa ve benlik saygısı ileri ölçüde zedelenmişse ve kendini suçlama duygu ve düşünceleri varsa, psikotik belirtiler sergiliyorsa major depresyon olup olmadığını değerlendirmek önemlidir.

Ayrıca intihar girişiminde bulunan hastalar son bir hafta içinde, ya bir dahiliye uzmanına ya da aile hekimine gitmektedirler. Depresyonlu hastaların intihar riskinin olması, depresyona bağlı masrafların yüksek olması, erken tanının önemini ortaya koymaktadır. Birinci basamakta depresyon tanısı düzgün konursa hastalar ayaktan tedavi edilebilecek, hospitalizasyon azalacaktır.

Epidemiyoloji

Majör depresif bozuklukla ilişkili çalışmalar böyle bir bozukluğu olan erişkin toplumun oranıyla ilgili olarak çok geniş dağılım değerleri vermektedir. Majör depresif bozukluğun, toplum örnekleminde, yaşam boyu gelişme olasılığı kadınlar için % 10'la % 25 arasında, erkekler içinse % 5'le % 12 arasında değişmektedir. Erişkinlerde majör depresif bozukluğun toplum örneklemindeki nokta prevalansı kadınlar için % 5'le % 9 arasında, erkekler içinse % 2'yle % 3 arasında değişmektedir. 25-44 yaşlar arası erkek ve kadınlarda görülme sıklığı en yüksektir. Majör depresif bozukluğun prevalans oranları etnik köken, eğitim ve gelir durumu ya da evli olup olmamayla ilişkisiz gibi görünmektedir. 65 yaşın üzerindeki hastalarda ise depresyon ilginç bir görünüm sergilemekte, tanı konulacak düzeyde depresyon görülme olasılığı azalırken, tanı konulacak düzeye ulaşmamış depresif yakınma ve belirtiler artmaktadır.

Majör depresif bozukluk, böyle bir bozukluğu olan kişilerin birinci derecede biyolojik akrabalarında genel topluma göre 1.5-3 kat daha fazla görülür. Böyle bir bozukluğu olanların birinci derecede, erişkin biyolojik akrabalarında alkol bağımlılığı olasılığının, çocuklarında da dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu insidansının daha yüksek olduğuna ilişkin kanıtlar vardır.

Etiyoloji

Depresif bozuklukların etiyolojisinde biyolojik etkenler ve psikososyal etkenler rol oynamaktadır.

Biyolojik etkenler

Elde edilen veriler, duygudurum bozukluk etyolojisinde biyojenik aminlerin heterojen bozukluklarının olduğu varsayımı ile uyumludur. Duygudurum bozukluklarının patofizyolojisinde en çok yer aldığı düşünülen biyojenik aminler norepinefrin ve serotonindir.

Norepinefrin: b -adrenerjik reseptörlerin duyarlılığında azalma (down-regülasyon) olması ile klinikte elde edilen antidepresan yanıtlar arasında karılıklı bir ilişkinin olması depresyonda noradrenerjik sistemin doğrudan rolünün olduğunu gösteren en önemli kanıttır. Öte yandan presinaptik a 2-adrenerjik reseptörlerin de depresyonda yerinin olduğu düşünülmektedir çünkü bu reseptörlerin uyarılması salıverilen norepinefrin miktarında azalmaya neden olmaktadır. Presinaptik alfa-2 reseptörler serotonerjik nöronlarda da yer almakta ve salıverilen serotonin miktarını düzenlemektedir.

Serotonin: Serotonine özgü gerialım inhibitörlerinin depresyonun tedavisinde ileri derecede etkili olması, depresyonun patofizyolojisinde yeri olan biyojenik amin nörotransmitterler arasında en önde geleninin serotonin olduğunu düşündürmektedir. Serotonin eksikliği depresyona zemin hazırlamaktadır. İntihar girişiminde bulunan bazı hastaların BOS’larında serotonin metabolitlerinin düşük düzeylerde, trombositlerdeki serotonin gerialım yerlerinin de düşük konsantrasyonlarda olduğunun bulunmuş olması depresyonun ortaya çıkmasında serotoninin ne denli önemli olduğunun diğer kanıtlarıdır.

Dopamin: Yapılan çalışmalardan elde edilen veriler dopamin aktivitesinin depresyonda azalmış, manide artmış olabileceğini düşündürmektedir. Rezerpin gibi dopamin konsantrasyonlarını azaltan ilaçlar ya da Parkinson hastalığı gibi yine dopamin konsantrasyonlarının azalmasına yol açan hastalıklar depresif semptomlara neden olmaktadır. Dopamin konsantrasyonlarını artıran tirozin, amfetamin, amineptin ve bupropion gibi ilaçlar da depresyon semptomlarını azaltmaktadır.

Nöroendokrin düzenleme. Duygudurum hozukluklarında yeri olan en önemli nöroendokrin eksenler adrenal, tiroid ve growth hormon eksenleridir. Bunların yanı sıra duygudurum bozukluğu olan hastalarda gösterilmiş olan diğer nöroendokrin bozukluklar, melatoninin nokturnal sekresyonunun azalması, triptofan uygulanmasıyla prolaktin salıverilmesinin azalması, folikül stimüle edici hormon (FSH) ve luteinleştirici hormonun (LH) bazal düzeylerinin azalması ve erkeklerde testosteron düzeylerinin azalmasıdır.

Adrenal eksen: Depresyonda kortizol hipersekresyonu vardır. Yapılan bir çok çalışmada depresyondaki hastaların yaklaşık yarısının kortizolün sentetik analoğu olan deksametazonun tek dozuna normal kortizol supresyonu yanıtı vermediği gösterilmiştir.

Tiroid ekseni: Majör depresif bozukluğu olan hastaların yaklaşık üçte birinin tirotropin-releasing hormona (TRH), tirotropin (tiroid stimule edici hormon = TSH) salıverme yanıtı vermediği gösterilmiştir.

Growth hormon: Depresyondaki hastalarda uyku, growth hormon salıverilmesini uyarmamaktadır.

Nöroanatomik görüşler. Duygudurum bozukluklarının belirtileri ve biyolojik araştırma bulguları, duygudurum bozukluklarının limbik sistem, bazal ganglionlar ve hipotalamusun patolojilerinden kaynaklandığı kuramını desteklemektedir.

Psikososyal etkenler

Yaşam olayları. Anne ya da babanın 11 yaşından önce kaybı, daha sonra depresyon gelişebileceğinin öngörülmesini sağlayan en önemli yaşam olayıdır. Bir kişinin çocuğunu ya da eşini kaybetmesi ise depresyonun başlamasına neden olabilecek en önemli çevresel stres kaynağıdır.

Klinik Özellikleri

Duygudurum (mood), kişinin içsel duygusal durumudur, duygulanım (affect) duygusal içeriğin dışavurumudur. Duygudurum normal, taşkın ya da depresif olabilir. Depresif duygudurumu olan hastalar enerji ve ilgi kaybı, suçluluk duyguları, düşüncelerini belli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada zorluk çekme, iştah kaybı, ölüm ve intihar düşünceleri gibi belirtiler gösterir. Depresif duyguduruma etkinlik düzeyinde, bilişsel (kognitif) yetilerde, konuşmada ve vejetatif işlevlerde (uyku, iştah, cinsel etkinlik ve diğer biyolojik ritimler gibi) değişiklikler gibi diğer belirti ve bulgular da sıklıkla eşlik eder. Bu bozukluklar hemen her zaman kişiler arası, toplumsal ve mesleki işlevsellikte bozulma ile sonuçlanır.

Amerikan Psikiyatri Derneği (APA) tarafından yayınlanmış olan en son Mental Bozuklukların İstatistiksel ve Diyagnostik El Kitabında (DSM-IV : The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) duygudurum bozuklukları üç kısma ayrılmıştır:

Birinci kısmın başında çeşitli Duygudurum Bozukluklarının tanısını koymada kolaylık sağlaması için duygudurum episodları (Major Depresif Episod, Manik Episod, Mikst Episod ve Hipomanik Episod) ayrıca tanımlamaktadır. Bu episodların kendilerinin tanısal kodu yoktur ve ayrı tanı almazlar. Ancak bozukluğun tanısının konması için bir bütünün önemli bir parçası olarak işlev görürler.

İkinci kısım duygudurum bozuklukları (Depresif Bozukluklar, Bipolar Bozukluklar, Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Duygudurum Bozukluğu, Madde Kullanımının Yol Açtığı Duygudurum Bozukluğu) için tanı ölçütleri setlerini kapsamaktadır. Çoğu duygudurum bozukluğunun tanı ölçütleri seti, bu bölümün ilk kısmında tanımlanan duygudurum olmasını ya da olmamasını gerektirir.

Üçüncü kısım, ya en son duygudurum episodunu ya da tekrarlayan episodların gidişini tanımlayan belirleyicileri kapsamaktadır.

Major Depresif Episod

İki haftalık bir dönem sırasında daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya 1) depresif duygudurum ya da 2) ilgi kaybı / zevk alamama olması gerekir.

Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olmayan hezeyan (delüzyon, sanrı) ya da halusinasyon (varsanı) semptomlarını katmayınız.

1- hastanın kendisinin bildirmesi (örneğin kendini üzgün veya boşlukta hisseder) ya da başkalarının gözlemlemesi (örneğin ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum.

Not: Çocuklarda ve ergenlerde huzursuz duygudurum bulunabilir.

2-hemen hergün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendi bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere)

3-diyette değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örneğin ayda, vücut kilosunun %5’inden fazlasını olmak üzere) ya da hemen her gün iştahın azalmış olması ya da artmış olması.

Not: Çocuklarda beklenen kilo alımının olmaması.

4-hemen her gün insomnia ya da hipersomnianın olması.

5-hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da reterdasyonun olması (sadece huzursuzluk ya da ağırlaştığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması gerekir).

6-hemen her gün yorgunluk bitkinlik ya da enerji kaybının olması.

7-hemen her gün değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (sanrısal olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil).

8-hemen her gün düşünme ya da düşüncelerini belli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi söyler ya da başkaları bunu gözlemlemiştir).

9-yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölümden korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması.

Bu semptomlar bir Mikst Epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.

Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

Bu semptomlar bir madde kullanımının (örneğin tedavi için kullanılan ilaç, kötüye kullanılabilen ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örneğin hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Bu semptomlar yasla daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu semptomlar, belirgin bir işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla belirlidir .

Depresyonun aşağıda sıralanmış olan belirti bulguları hafif, orta ve ağır derecelerde görülebilmektedir :

Genel Görünüm ve Dışa Vuran Davranış:

Çökkünlüklerde genel olarak yüz çizgileri belirgin, alın çizgileri derinleşmiş, omuzlar çökük, yüz üzüntülü ve az bakımlı bir genel görünüm vardır. Hareketler ve her türlü dışa vuran davranış çoğu kez yavaşlamıştır. Durgunluk göze çarpar. Bazen çok sıkıntılı ve edilgin bir görünüm olur.

Konuşma ve İlişki Kurma:

Konuşma alçak sesli ve yavaştır. Hastadan yanıt almak güçtür. Çok ağır çökkünlüklerde mutizm olabilir. Hafif ve orta derecelerde hasta ile ilişki ve işbirliği kurmak güç olmaz.

Duygulanım:

Duygulanımda üzüntü ve acı duyma biçiminde artma vardır. Sık ağlama görülür, kimi hastalarda üzüntü ile birlikte ağır bunaltı (anksiyete) da olabilir. Bunaltılı hastalarda tedirginlik ve yerinde duramama görülebilir. Bu duruma bunaltılı (anksiyeteli) depresyon denir. Birçok hastada bunaltı öncelikle sabah erken saatlerde çok belirgindir. Sabah bunaltısı ağır depresyonların tanısında önemli bir bulgudur. Birçok hasta bu sabah bunaltısını dayanılmaz bir duygu, göğüslerinde ateş varmış gibi bir yanma biçiminde algıladıklarını belirtirler.

Daha seyrek olmak üzere çabuk öfkelenme, çevresindekilerden nefret etme, daha da seyrek olarak derin bir acı içindeyken sevdiklerine karşı bütün duygularını yitirmiş gibi hissetme biçiminde duygulanım azalması belirtileri görülür. Hastada genel isteksizlik, eskiden istekle ve zevkle yaptığı, ilgilendiği şeylere karşı zevk alamama (anhedonia) tipiktir.

Bilişsel Yetiler:

Hastanın bilinci açıktır. Çok ağır stuporlu depresyonlarda bilinç bulanık gibi bir izlenim bırakabilir. Genellikle algı bozukluğu görülmez. Çok seyrek olarak suçlayıcı, aşağılayıcı türden işitme varsanıları tanımlayan hastalar olabilir. Hastalar sıklıkla unutkanlıktan yakınırlar. Fakat gerçek bir bellek bozukluğu yoktur. Unutkanlık yakınması ağır üzüntü, sıkıntı ve dikkat azalmasına bağlıdır. Kimi hastalarda unutkanlık çok belirgin olduğundan bir yalancı bunama izlenimi verebilir. Zaman, yer ve kişi yönelimi bozuk değildir. Ancak, hastanın zaman algılaması ve değerlendirmesi ruhsal duruma bağlı olarak değişir. Zaman çok zor geçer ve hiç bitmeyecekmiş gibi uzar. Geçmiş zaman iyi yaşanmamış, gelecek zaman iyi yaşanmayacaktır. Kimi hastalarda kendini ve çevreyi değişik algılama (depersonalizasyon-derealizasyon) belirtileri olabilir.

Düşünce Akımı ve İçeriği:

Düşünce yavaşlamıştır. Hareket ve düşüncedeki bu yavaşlamaya psikomotor yavaşlama denir. Düşünce içeriği geçmiş pişmanlıklar ve acı veren olumsuzluk anılarla doludur. Gelecek karanlık ve umutsuzdur. Çaresizlik ve umutsuzluk duyguları ve düşünceleri hastanın ruhsal yaşamına egemendir. Kendi kendini suçlama eğilimi vardır. Yanlış giden bütün şeylerden kendini sorumlu tutar.

Hastanın özsaygısı (selfesteem) çok azalmıştır. Kendini ise yaramaz, değersiz ve küçük görür. Değersizlik ve küçüklük düşünceleri, küçüklük sanrıları derecesine varabilir. Giderek varlığının ve yaşamının anlamsız olduğunu söyler. Suçlanma, değersizlik ve işe yaramazlık düşünceleri cezalandırılma beklentilerine yol açar. Çok ağır durumlarda kötülük görme beklentileri, kötülük görme sanrılarına dönüşebilir. Bunaltılı hastalarda hipokondriyak uğraşlar ve birçok bedensel yakınmalar bulunur.

6.Hareket:

Ruhsal süreçlerdeki yavaşlamaya paralel olarak hareketler de yavaşlar (psikomotor yavaşlama). Konuşma, yürüme ve iş görme zorlukla olur. Ancak ağır bunaltılı hastalarda yerinde duramama, elleri ovuşturarak sürekli dolaşma ve ağır tedirgin hareketlilik görülebilir.

Fizik ve Fizyolojik Belirtiler:

Hastaların çoğunda yeme isteği azalır. Bu yüzden kısa sürede zayıflama olabilir. Yemeklere ve yemek kokularına karşı bir tiksinti olabilir. Daha seyrek olarak kimi hastalarda aşırı yeme ve kilo alma görülebilir. Hastalar genellikle enerji azlığı, güçsüzlük, halsizlik ve çabuk yorulmadan yakınırlar.

Hastaların çoğunda uyku bozulur. Uykuya dalmada güçlük, uykunun sık bölünmesi ya da erken uyanma olur. Özellikle bunaltılı çökkünlüklerde sabah erken uyanma ve uyanır uyanmaz ağır sıkıntı, hastaların en çok tedirgin oldukları belirtidir. Depresyonda toplam uyku süresi kısalır, uyku derinliği azalır. REM (rapid eye movement; hızlı göz hareketleri) uykusu normale göre uykunun başlangıç dönemine kayar ve REM dönemleri daha uzun sürer. Kimi hastalarda uyku bozukluğu uykuya aşırı eğilim biçiminde görülebilir.

Hastanın sindirim fonksiyonlarında genel yavaşlama belirtileri ve kabızlık görülür. Cinsel isteksizlik olur, bunu impotans ile karıştırmamak gerekir. Hasta yaşamın her yönüne karşı ağır bir isteksizlik içinde olduğu gibi cinsel istek ve eylemde azalma, zevk alamama da rahatsızlığın olağan bir parçasıdır.

Depresyonun genel belirtileri şöyle özetlenebilir:

İki haftalık bir dönem sırasında daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya depresif duygudurum ya da ilgi kaybı ya da zevk alamama olması gerekir:

Hemen her gün, gün boyunca süren depresif duygudurum

Hemen her aktivitede memnuniyetsizlik ya da ilgide belirgin azalma,

Belirgin kilo kaybı / alımı ya da iştahta artma / azalma

Uykusuzluk ya da uykuda artma

Psikomotor hızlanma / yavaşlama

Halsizlik ya da enerji kaybı

Değersizlik duyguları ya da artmış uygunsuz suçluluk duyguları

Dikkat azalması ya da kararsızlık

Tekrarlayan ölüm düşünceleri, öz kıyım tasarıları - planlı ya da plansız - ya da intihar (özkıyım) girişimi

Depresif bozukluklar (yani majör depresif bozukluk, distimik bozukluk ve başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk), daha önce geçirilmiş bir manik, mikst ya da hipomanik epizod olduğuna ilişkin bir bozukluğun olmaması ile bipolar bozukluklardan ayrılırlar.

Majör depresif bozukluk bir ya da birden fazla majör depresif epizodla belirlidir (yani en az 2 hafta süren depresif duygudurum ya da ilgi kaybının yanı sıra DSM-IV’te sıralanan diğer depresyon semptomlarından en az birinin bulunması).

Distimik bozukluk en az 2 yıl boyu hemen her gün depresif duygudurumun bulunmasının yani sıra bir major depresif epizodun tam ölçütlerini karşılamayan diğer depresif semptomların bulunması ile belirlidir.

Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk majör depresif bozukluk, distimik bozukluk, depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğu ya da karışık anksiyete ve depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamayan, depresif özellikler gösteren bozuklukları (ya da yetersiz ya da çelişkili bilgilerin olduğu depresif semptomları) kodlamak için DSM-IV’te kapsanmıştır.

Madde kullanımının yol açtığı duygudurum bozukluğu kötüye kullanılabilen bir ilacın, tedavi için kullanılan bir ilacın, depresyon için uygulanan başka bir somatik tedavi türünün ya da toksinle karşılaşmanın doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılan, belirgin ve sürekli bir duygudurum bozukluğunun olması ile belirlidir. Önde gelen duygudurum depresif ise "depresif özellikler gösteren" olarak tipi belirtilir.

Depresyona neden olabilen ilaçlar Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1.Depresyon İle Bağlantılı İlaçlar

Amfetamin vb Barbütiratlar Benzodiyazepinler Simetidin Klonidin Beta-Blokerler

Kortikosteroidler İndometazin Alfa-Metildopa Oral kontraseptifler, östrojenler Rezerpin, guanetidin Sülfonamidler

Genel tıbbi bir duruma bağlı duygudurum bozukluğu genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılan, belirgin ve sürekli bir duygudurum bozukluğunun olması ile belirlidir. Önde gelen duygudurum depresif ise, ancak majör depresif epizodun tanı ölçütleri tam karşılanmıyorsa "depresif özellikler gösteren" olarak; majör depresif epizodun tanı ölçütleri ("genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir" kısıtlaması dışında) tam karşılanıyorsa "majör depresif benzeri epizod"olarak tipi belirtilir (tablo 2).

Tablo 2: Depresyon ile Bağlantılı Organik Hastalıklar

Romatolojik Hastalıklar Sistemik Lupus Eritematozus Romatoid Artirit Kardiyak Hastalıklar Mitral Valv Prolapsusu Miyokard İnfarktüsü Hipertansiyon Endokrin Hastalıklar Hipertiroidi Hipotiroidi Diabetes Mellitus Hiperkalsemi Cushing Sendromu Postpartum dönem Gastraintestinal Hastalıklar Siroz Pankreatit Peptik ülser İnflamatuar barsak hastalığı İrritabl barsak sendromu Ülseratif kolit Hematolojik Hastalıklar Anemiler Beslenme Bozuklukları B12, folat, niyazin, tiyamin, demir eksiklikleri

Enfeksiyöz Hastalıklar Ensefalit Hepatit İnfluenza Enfeksiyöz Mononükleoz Pnömoni Tüberküloz AIDS Renal Hastalıklar Üremi Renal transplantasyon Neoplastik Hastalıklar İntrakranial neoplaziler Pankreatik neoplaziler Lösemi Lenfoma Nörolojik Hastalıklar Subdural hematom Multipl Skleroz Epilepsi Parkinson Hastalığı Diğer Psöriyazis Sarkoidoz İlaçlar

Majör depresyon tipleri:

Psikotik özellikleri olan ağır majör depresif bozukluk: Burada hastada hezeyan ya da halüsinasyonlar gibi psikotik belirtiler görülür. Bu psikotik belirtiler büyük bir sıklıkla duyguduruma-uygun olmakla birlikte, duyguduruma-uygun olmayan psikotik belirtiler de görülebilir.

Katatonik özclliklcr gösteren majör depresif bozukluk: Hareketsizlik (katalepsi ya da stupor), aşırı motor etkinlik (amaçsız), negativizm ya da mutizm, istemli davranışlarda acayiplikler olması (postür alma, kalıplaşmış yineleyici davranışlar, mannerizm ya da grimas) ya da ekolali/ekopraksi gibi belirtilerin görülebildiği majör depresif bozukluk türüdür.

Melankolik özellikler gösteren majör depresif bozukluk: Hemen hiçbir şeyden zevk almama ya da geçici olarak bile olsa kendini iyi hissetmeme ile belirlidir. Çok ağır bir depresif duygudurumun olmasının yanı sıra sabah erken uyanma olur, hasta sabahları kendisini çok daha kötü hisseder (diurnal ritim), psikomotor retardasyon ya da ajitasyon, iştahsızlık ya da kilo kaybı ve suçluluk duyguları gibi belirtiler görülür. Majör depresif bozukluğun somatik tedavilere iyi yanıt veren bir türüdür.

Atipik özellikler gösteren majör depresif bozukluk: Klasik "atipik" özellikler aşırı yemek yeme ve aşırı uyumadır. Atipik özellikler gösteren hastalık daha erken yaşlarda başlar, daha fazla bir psikomotor yavaşlama görülür, bu kişilere daha büyük bir sıklıkta birlikte bir panik bozukluğu, madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı ve somatizasyon bozukluğu tanısı konur. Bu hastalarda büyük bir sıklıkta anksiyete semptomları da görülür. Bu kişilerin depresif duygudurumlannda geçici düzelmeler olabilir, kişilerarası ilişkilerde reddedilmeye karşı aşırı duyarlıdırlar.

Postpartum başlangıçlı majör depresif bozukluk: Doğum yaptıktan sonraki 4 hafta içinde bir majör depresif epizod başlarsa "postpartum başlangıçlı" belirleyicisinin kullanılması gerekir.

Mevsimsel yapı gösteren reküren majör depresif bozukluk: Mevsimsel yapı gösteren duygudurum bozukluğu hipersomnia, karbonhidrat arama davranışı, aşırı yemek yeme, kilo alma ve yorgunluk bitkinlikle belirlidir. Burada majör depresif bozukluğun başlaması ve remisyona girmesi ile yılın belirli bir zamanı arasında düzenli bir ilişki vardır. Sözgelimi episodlar düzenli olarak sonbaharda ya da kışın ortaya çıkmakta, ilkbaharda düzelmektedir.

Ayırıcı Tanı

Hipomanik episodların varlığı bipolar II tanısı konması gerektiğini gösterir. Manik ya da mikst epizodların varlığı bipolar I tanısının konması gerektiğini gösterir.

Majör depresif bozukluktaki majör deprsif episodlargenel bir tıbbi duruma bağlı duygu durum bozukluklarından ayırt edilmelidir. Böyle bir belirleme laboratuvar bulgularına ya da fizik muayeneye göre yapılır.

Madde kullanımının yol açtığı duygudurum bozukluğu bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ya da bir toksin) duygurum bozukluğu ile etyolojik olarak ilişkili olduğu yargısına varılmasıyla majör depresif bozukluktaki majör deprsif episodlardan ayırt edilir.

Depresif bozukluk ile majör depresif bozuluk, bozukluğun şiddetine, kronikliğine ve süregenliğine göre ayırd edilir. Genellikle majör depresif bozukluk kişinin olağan işlevselliğinden ayırt edilebilen bir ya da birden çok, birbirinden ayrı majör depresif episoddan oluşurke,n distimik bozukluk birkaç yıldır süregelen kronik ve daha az ağır olan depresif semptomlarla belirlidir.

Şizoafektif bozukluk, belirgin duygudurum semptomlarının olmadığı en az iki haftalık bir sürede hezeyan ya da halüsinasyonların bulunması ile psikotik özellikleri olan majör depresif bozukluktan ayırt edilir. Katatonik tip şizofreniyi katatonik özellikler gösteren majör depresif bozukluktan ayırt etmek zor olabilir. Geçmiş öykü ya da aile öyküsü böyle bir ayırım yapmak için yararlı olabilir.

Yaşlı kişilerde kognitif semptomların (yönelim bozkluğu, apati, düşüncelerini yoğunlaştırma güçlüğü, bellek kaybı..) demansla mı yoksa majör depresif bozukluktaki majör depresif episodlarla mı daha iyi açıklanacağını belirlemek çoğu zaman zor olur (Tablo-3) .

Psikososyal stres kaynağına bir tepki olarak ortaya çıkan majör depresif bozukluk, depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğundan, majör depresif episodun tanı ölçütlerinin uyum bozukluğunda tam karşılanamaması ile ayırt edilir. Sevilen birini ölümünden sonra ortaya çıkan deprsif semptomlar, majör depresif episodun tanı ölçütlerini karşılayacak sayıda ve sürede ortaya çıkmış olsa bile, ili aydan daha uzun sürmedikçe ya da işlevsellikte belirgin bir bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık derecesinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyon gibi belirtiler olmadıkça, majör deprsif episoddan çok yas’a bağlanmalıdır.

Elem keder dönemleri insanın doğasında olan yaşantı özellikleridir. Şidet, süre ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntı ve işlevsellikte bozulma tanı ölçütlerini karşılamadıkça bu dönemlere majör depresif episod tanısı konmamalıdır. Klinik açıdan işlevsellikte belirgin bir bozulma ile gidiyor olmakla birlikte süre ve şiddet açısından tanı ölçütlerini karşılamayan depresif duygudurumla giden klinik görünümlere başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk tanısı uygun olabilir.

Tablo-3 Depresyonun demanstan ayırt edilmesine yarayan özellikler

Primer Depresyon

Primer Demans

Genellikle ailesi hastalığın farkındadır Başlangıç zamanı belirlidir ve daha akut başlar Semptomlar kısa bir süredir vardır Hızlı ilerler Affektif bozukluk olduğuna ilişkin aile öyküsü vardır Kişisel Öykü Depresyon öyküsü vardır Hasta kognitif defisitleri olduğundan yakınır ve yardım arar Hasta yakınmalarını ayrıntıları ile anlatır Hasta kognitif defisitleri üzerinde özellikle durur Hasta yetersizliklerini özellikle dile getirir Hasta iş birliği yapmak için çok az çaba harcar Hasta kendini güncel tutmak için çaba göstermez Hasta sıkıntı içindedir Yaygın duygulanım semptomları vardır İşlev bozuklğu ile uyumlu olmayan davranışları vardır Muayene Güneş batması sendromu yoktur Dikkat ve konsantrasyon bozukluğu yoktur Sıklıkla "bilmiyorum" yanıtını verir Yönelim muayenesinde "bilmiyorum" yanıtını verir Yakın ve uzak bellek bozukluğu eşit derecededir Özel bir takım dönemler için anımsama güçlüklerinin olduğu sık görülür Glabellar refleks yoktur Psikolojik Testler Değişken başarı Weschler ölçeği özel bir örüntü vermez Ruhsal Durum Muayenesi Apraksi ya da agnozi yoktur Nörolojik Testler Beyin tomografisi normaldir

Genellikle ailesi hastalığın farkında değildir Sinsi başlar, başlangıç zamanı belirsizdir Semptomlar uzun bir süredir vardır Yavaş ilerler Alzheimer hastalığı olduğuna olduğuna ilişkin aile öyküsü vardır Kişisel Öykü Depresyon öyküsü yoktur Kognitif defisitlere ilişkin herhangi bir yakınma yoktur Yakınmalar belli belirsizdir Defisitler saklanır Hasta yapabildiklerini dile getirir Hasta yaptığı işle adeta "boğuşur" Hasta notlarına, takvimlere vb bağlıdır Hasta aldırmazlık içindedir Duygulanım oynak ve sığdır Kognitif işlev bozukluğu ile uyumlu davranışları vardır Muayene Güneş batması sendromu vardır Dikkat ve konsantrasyon bozukluğu vardır Sıklıkla "hedefe uzak düşen" yanıtlar verir Yönelim muayenesi bozuktur Yakın bellek bozukluğu uzak bellek bozukluğdan daha fazladır Bellek boşlukları yoktur Glabellar refleks vardır Psikolojik Testler Sürekli olarak düşük başarı Sözel ve performans puanları arasındabüyük fark vardır Ruhsal Durum Muayenesi Apraksi ya da agnozi vardır Nörolojik Testler Beyin tomografisindeventrikül boşluğunda genişleme ve kortikal atrofi görülebilir

Gidiş ve Prognoz

Majör depresif bozukluk herhangi bir yaşta başlayabilir, ortalama başlangıç yaşı 20'li yaşların ortalarıdır.

Majör depresif epizodun semptomları genellikle günler ya da haftalar içinde gelişir. Tam bir majör depresif epizod başlamasından önce anksiyete semptomları ve hafif depresif semptomlardan oluşan bir prodromal dönem haftalar ya da aylarca sürebilir.

Majör depresif epizodun süresi de değişkendir. Tedavi edilmeyen her epizod, hangi yaşta başlarsa başlasın, 6 ay ya da daha uzun sürer.

Olguların büyük bir çoğunluğunda semptomlar tam bir remisyona gider ve işlevsellik hastalık öncesi döneme döner. Olguların önemli bir kesiminde (olasılıkla % 20'siyle 30'unda) majör depresif epizodun tanı ölçütlerini tam karşılamakta yetersiz kalan kimi depresif semptomlar aylar ya da yıllarca sürebilir ve yetersizliklere ya da sıkıntıya yol açabilir. Majör depresif epizodu izleyen kısmi remisyon, sonradan ortaya çıkacak epizodların ardından da benzeri bir klinik görünümün ortaya çıkabileceğinin öngörülmesini sağlar.

Reküren (yineleyici) majör depresif bozukluğun gidişi değişkendir. Tek epizod majör depresif bozukluk geçiren kişilerin yaklaşık % 50'siyle 60'ının ikinci bir epizodunun daha olacağı beklenebilir. İki epizod geçiren kişilerin üçüncü bir epizod geçirme olasılıkları % 70'tir, üç epizod geçirenlerin dördüncü bir epizod geçirme olasılıkları % 90'dır.

Bazı kişilerde tek epizod rnajör depresif bozukluğun başlamasından önce distimik bozukluk bulunabilir

Kronik genel tıbbi durumlar daha süregen epizodların ortaya çıkma olasılığını arttıran bir etkendir.

Genç bir kişide rnajör depresif bozukluğun ilk epizodunun sonunda bipolar bozukluğa dönüşüp dönüşmeyeceğini kestirmek zordur. Ailede bipolar bozukluğun olması daha sonra bipolar bozukluğun gelişeceğini düşündürür.

Majör depresif bozukluk yüksek mortalite ile gider. Ağır majör depresif bozukluğu olan kişilerin yaklaşık % 15'i intihar ederek ölür.

Majör depresif bozuklukla birlikte diğer psikiyatrik bozukluklar da sıklıkla ortaya çıkabilmektedir (örneğin madde kullanımı ile ilişkili bozukluklar, panik bozukluğu, obsesif-kornpulsif bozukluk, anoreksiya nervoza, bulimia nervoza, borderline kişilik bozukluğu).

Majör depresif bozukluk kronik genel tıbbi durumlara eşlik edebilir. Belirli genel tıbbi durumları (örn. diyabet, rniyokard infarktüsü, karsinomalar, inme) olan kişilerin % 20-25'i, genel tıbbi durumun gidişi sırasında majör depresif bozukluk geliştirecektir. Majör depresif bozukluk varsa genel tıbbi durumun ele alınması daha karmaşıklaşır ve prognoz daha kötü olur.

Duygudurum bozukluğu olan hastalarda psikotik özelliklerin görülmesi genellikle prognozun kötü olacağının bir göstergesidir. Prognozunun kötü olacağının diğer göstergeleri, epizodların uzun sürmesi, duygudurum bozukluğuyla psikotik semptomların geçici olarak birbirlerinden ayrı görülüyor olması ve hastalık öncesinde toplumsal uyumun bozuk olmasıdır.

İntihar Sorunu

İntiharların yaklaşık %70'i depresyonlu ya da kronik alkol bağımlılığı olan hastalara aittir. Yaklaşık %5'i şizofrenik, %5'i organik ruhsal ve bedensel bozuklukları ya da ölümcül hastalığı olan hastalardır.

İntihar riskinin yüksek olabileceğini gösteren durumlar:

-Depresyonda olan bir hastada ağır bunaltı, umutsuzluk, çaresizlik, suçluluk duygularının olması,

-Daha önce başarısız olan intihar girişimlerinin olması,

-Hastanın ölmek isteğini belirtmesi,

-Alkol bağımlılarında iş yitimi, aileden ayrılma ve yalnızlık durumları,

-Şizofreniklerde intihar riskini belirleyen etkenler açık değildir. Post-psikotik depresyon, riski yükseltebilir.

İntihar riskinin yüksek olduğunu gösteren bu durumlar varsa, bu hastanın hastane şartlarında tedavisi gereklidir. Hekim risk göze almadan hasta tedavi edemez ve hiçbir zaman intihara karşı kesin koruyucu önlem alamaz. Hekim, çoğu zaman hastanın aklına getirmekten kaçındığı için, hastaya intihar etmeyi düşünüp düşünmediğini sormaktan çekinir fakat hem hastanın iç dünyasının anlaşılması hem de tedavi ve gerekirse yatış planının düzgün yapılabilmesi, gerekli önlemlerin alınabilmesi için, intiharı düşünüp düşünmediği depresyondaki bir hastaya uygun bir biçimde doğrudan sorulabilir. İntiharı düşünenlere, sorunun aciliyetini ortaya çıkarabilmek amacıyla bunun için plan yapıp yapmadığı da sorulmalıdır. İntiharın bu şekilde sorgulanması, hastanın da bu arzusunun hastalığından kaynaklandığını anlamasında yardımcı olacaktır. Zaten uygun bir intihar anamnezi, hekimin bu sorgulamayı meraktan değil de hastayı anlamak ve depresyonda bu tür arzu ve düşüncelerin hastalığın bir belirtisi olarak çıkabileceğini hastaya anlatabilmek amacına yönelik olmalıdır.

İntihar riski olan hastalarda, özellikle daha çok intihar girişimlerine başvuran kadın hastalarda hekimin dikkat etmesi gereken en önemli olgulardan birisi de, her türlü intihar düşünce ve girişimini ciddiye alması gerektiğidir. Çünkü intihar girişimi, eyleme döndüğünde geri dönüşsüz bir olaydır; hiçbir intihar düşüncesi, tehdidi ve girişimi, hafife alınmamalıdır.

Tedavi Yaklaşımları

Depresyon tedavisinde, antidepresanlar ve psikoterapi önemli yer tutmaktadır. Birinci basamakta antidepresan ilaç denemesinin başarısız olmasına yol açan klinik hatalar içinde en sık yapılanı ilacın çok düşük dozda, çok kısa süre kullanılmasıdır. Depresyon tanısı konulan hastanın önce genel fizik durumunu, depresyonun şiddetini, intihar tehlikesinin olup olmadığını değerlendirmek gerekir. Hekimin vermesi gereken ilk ve en önemli karar, ayaktan tedavinin mi, yoksa yatırarak tedavinin mi iyi olacağıdır. Hasta yemiyor içmiyorsa, fizik durumu kötüye gidiyorsa, konuşmuyorsa, ağır sanrıları varsa, intihar düşünceleri ya da girişimleri olduğu anlaşılıyorsa hastaneye yatırmak gerekebilir.

Hastaya antidepresan ilaç tedavisi başlamadan önce fizik durumu incelenmeli, herhangi bir başka hastalık (kalp, akciğer, mide-barsak, böbrek, hipertiroidi ve başka endokrin sistem bozuklukları, prostat büyümesi, glokom gibi) olup olmadığı araştırılmalıdır.

Özellikle kalp hastalığı olanlarda, dar açılı glokomu olan hastalarda ve demans tanısı almış olan hastalarda antikolinerjik yan etkileri olan trisiklik antidepresanlar kullanılmamalıdır. Demansta trisiklik antidepresanların antikolinerjik yan etkilerinin bellek ve dikkat üzerine olumsuz etkileri olur. Yeni miyokard enfarktüsü geçirenlerde, herhangi bir derecede kalp bloğu olanlar da içinde olmak üzere disritmilerde antidepresan seçilmemelidir. Trisiklik antidepresanların kardiyak yan etkileri özellikle yaşlı hastalar için önemlidir. Postural hipotansiyon bu hastalarda düşmelere, dolayısıyla kırıklara yol açabilmekte; bu da yaşlı hastalar için "sonun başlangıcı" olabilmektedir.

Antidepresan ilaçların, hastayı başlangıçta çok tedirgin edebilecek yan etkileri vardır (ağız kuruluğu, kabızlık, hipotansiyon gibi). Bu yan etkiler genellikle ilk 10-15 günde görülürler ve ilacın tedavi edici etkisi ise 2-3 haftadan önce pek belli olmaz. Bu bilgiler hastaya uygun bir şekilde anlatılmalıdır. Kullanılan ilaçlar uygun sürede ve uygun etkili dozda kullanılmalıdır. Ayrıca ilaçların etkilerinin bireyden bireye farklılıklar gösterebileceği bilinmelidir (tablo 4).

Tablo 4: Psikotörapetik İlaçların Potansiyel Yan Etkileri ve İlgili Nörotransmitter Sistemler

Antidopaminerjik Endokrin disfonk. Hiperprolaktinemi Menstrual disfonk. Seksüel disfonk. Hareket bozuklukları Akatizi Distoni Parkinsonizm Tardiv diskinezi Antiadrenerjik (öz. alfa 1) Baş dönmesi Postural hipotansiyon Refleks taşikardi

Antihistaminik Hipotansiyon Sedasyon Kilo alımı Çeşitli nörotransmitter sistemler Agranulositoz Alerjik reaksiyonlar Anoreksi Kardiyak ileti anomalileri Bulantı kusma Nöbet

Sitokrom P450 enzim sisteminin aktivitesindeki değişiklikler psikotroplar da dahil çoğu ilacın oksidatif metabolizmasıyla ilgili enzimlerdir. Bazı maddeler bu sistemi indükleyebilir ve bu enzimlerin substratlarının klerensini arttırabilir. Örneğin alkol, poliaromatik hidrokarbon içeren sigara, barbitüratlar ve antikonvulzanlar sistemi indükler. SSRI lar bu sistemi inhibe eder ve birlikte verilen maddenin metabolizasyonunu azaltarak toksisiteye yol açacak şekilde potansiyel problemler ortaya çıkarır.

Siroz, viral enfeksiyon gibi direk ya da kalp yetmezliği gibi indirek olarak hepatik fonksiyonların değiştiği durumlarda ilaç metabolizması oranı da değişecektir. Artmış ilaç konsantrasyonu nedeniyle toksisite oluşur (Trisiklik ilaç konsantrasyonunun artması nedeniyle kardiyak aritmi oluşması gibi).

İlaç kombinasyonları artan bir sıklıkla, etkinliği arttırmak (lityum ile antidepresan) ya da bir ilacın yan etkisinin tersi etkisinden (antiparkinson ajan ile nöroleptik) yararlanmak için kullanılmaktadır. Neyse ki hayatı tehlikeye sokan, ciddi mortalite ve morbiditeye yol açan ilaç etkileşimleri çok sayıda değildir. Yaşlıların çok sayıda ilaç kullandığı, SSS sedasyonuna duyarlılıkları ve doktor doktor gezme eğilimleri göz önüne alındığında ilaç etkileşimlerinin yan etkileri açısından büyük risk altındadırlar.

Beyaz ırkın %5 –10 ununda CYP 2D6 nın genetik ekspresyonunda otozomal resesif defekt söz konusudur. Böylece ilaç inhibisyonu ya da genetik polimorfizm, bazı trisiklik ajanlarda olduğu gibi ilaç konsantrasyonunda toksik artışlara yol açabilmektedir. Fluvoksamin CYP 1A2 enzimini inhibe eder ve teofilin ile birlikte verildiğinde iki kat artar.

Fluvoksamin, fluoksetin ve sertralin gibi inhibitörler ve bu izoenzimlerin substratları (diyazepam, klomipramin) verildiğinde önemli potansiyel etkileşimler görülür.

CYP 3A4 muhtemelen en önemli izoenzimdir. CYP 450 nin %60 ını oluşturur. CYP 3A4 ün potent inhibitörleri (nefadozon, fluvoksamin, norfluoksetin-fluoksetin, paroksetin, sertralin) nonsedatize edici antihistaminiklerle (tefenadin, astemizol) kombine edildiğinde potansiyel kardiyotoksik etki oluşur. Ancak loratadin (claritin), sitrizin (zyrtec) ile kombinasyonda bu yan etki görülmez. Bu yan etki birden fazla CYP 3A4 inhibitörü kullanıldığında ya da tek başına yüksek dozda kullanıldığında görülen tek yan etkidir. Antidepresanlar ve antipsikotik ilaçlar fluoksetin ve paroksetinle dikkatle kullanılmalıdır. Tip 1C antiaritmik ilaçlar bu SSRI lar ile kullanılmamalıdır.

Fluvoksamin, nefazodon ve fluoksetin terfenadin, triazolam gibi bazı benzodiyazepinler, astemizol ve karbamazepin ile dikkatli kullanılmalıdır.

Fluvoksamin, teofilin ya da klozapin alan hastaya verilmemelidir.

Fluoksetin ile fenitoin, sertralin ile tolbutamid, fluvoksamin ile warfarin kombinasyonları dikkatli kullanılmalıdır.

Fluoksetin kesildikten sonra bile kandaki metaboliti olan norfluoksetinin uzun yarılanma ömrü nedeniyle haftalar boyunca ters etkileşimde bulunabilecek ilaçlar verilmemelidir.

MAOI ile birlikte SSRI verilmesi mortalite ve morbiditeyi arttırmakta, seratonin sendromu denilen konfüzyon, hiperrefleksi, diyaforez, kardiyovasküler etkilenme gözlenmektedir.

Sık Karşılaşılan Yan Etkilerin Tedavisi

Hangi ilacın yaptığına bakılmaksızın benzer yan etkiler benzer şekilde tedavi edilir.

Ağız Kuruluğu Muskarinik asetil kolin reseptörlerinin blokajı nedeniyle oluşur. Şekersiz sakız çiğnenerek bu sorun çözülebilir. Bazı klinisyenler kolinerjik agonist olan %1’lik pilokarpin solusyonu ile günde üç kez ağız çalkalanmasını önermektedirler. Diğer klinisyenler diğer bir kolinerjik agonist olan 10- 30 mg betanekol tablet günde bir iki kez önermekteler. 10 mg ile başlayıp dozu yavaşça arttırmak daha uygundur. Betanekol gibi kolinomimetik ilaçların yan etkileri tremor, diyare, abdominal kramplar, göz sulanmasında artıştır.

Bulanık Görme Muskarinik asetil kolin reseptörlerinin blokajı midriyasis ve siklopleji yaparak prespiyopiye (yakın görmede bulanıklık) yol açar. Kolinomimetk göz damlası kullanılarak sorun çözülebilir. %1’lik pilokarpin solusyonu günde dört kez kullanılabilir.

Uriner Retansiyon Antikolinerjik aktivite üriner retansiyon yaparak artmış üriner sistem enfeksiyonuna sebep olabilir. Yaşlı hastalarda prostat bezinin büyümesi bu yan etkinin risklrini arttırır. Betanekol 10- 30 mg günde üç dört kez genellikle etkilidir.

Kabızlık Antikolinerjik aktivite nedeniyle oluşan bu yan etki için psyllium gibi kitle oluşturan laksatiflerle öncelikle tedavi denenmelidir. Tedavi başarısız olursa magnezi sütü gibi katartik laksatifler denenebilir. Ancak bu tedavi zaman içinde etkinliğini yitirebilir. Betanekol 10- 30 mg günde üç dört kez kullanılabilir.

Ortostatik Hipotansiyon Alfa-1 adrenerjik reseptör blokajı ile oluşur. Özellikle yaşlı hastaları bu yan etkiden haberdar etmelidir; düşme sonrası kalça kırıkları oluşma riski psikotropik ilaç alanlarda artmıştır. Hasta ani hareketlerden kaçınmalıdır. Venöz göllenmeyi azaltmak için sıkı çorap denenmelidir.

Seksüel Disfonksiyon Azalmış libido, ejekülasyon ve ereksiyon bozuklukları, kadında orgazm inhibisyonu hastalıkla ilgili olabilse de tedavi sonrası başlamışsa tedavi edilmelidir. Neostigmin 7.5- 15 mg oral cinsel birleşmeden 30 dakika önce oral olarak alındığında azalmış ejekülasyonu düzeltebilir. Düzenli olarak verilen betanekol ya da yohimbin bozulmuş erektil disfonksiyonu düzeltebilir. Ciproheptadin 4 mg her sabah kadında inhibe olmuş orgazmı, ya da seratonerjik ilaçlara sekonder oluşmuş erkekte inhibe olmuş orgazmı tedavi etmek amacıyla 4-8 mg seksüel aktiviteden 1- 2 saat önce verilebilir. Sildenfinil kadın ve erkekte yararlı olabilir. Bu yan etki hasta tarafından kabul edilemiyorsa ilaç değişikliği düşünülebilir.

Kilo Artışı Sıvı retansiyonu ve artmış kalorik alım, azalmış egzersiz ya da değişen metabolizma nedeniyle oluşur. Ödem, etkilenen bölgenin elevasyonu ya da tiazid diüretikleri verilerek tedavi edilebilir. Hasta lityum ya da kardiyak ilaçlar alıyorsa klinisyen kan konsantrasyonlarını, kan biyokimyasını, vital bulguları yakından izlemelidir. Yağ ve karbonhidrat azaltılmalı ve düzenli egzersiz önerilmelidir.

Türkiye'de depresyon tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar şunlardır:

1) Trisiklik antidepresanlar:
İmipramin (ortalama doz: 150-200 mg)
Amitriptilin (ortalama doz 150-250 mg)
Klomipramin (ortalama doz: 150-200 mg)
Opipramol (ortalama doz 150-200 mg)

(Trisiklik antidepresanlar, başta antikolinerjik ve kardiyotoksik olmak üzere, birçok ciddi yan etki riskini taşırlar. Bu ilaçların verilmesi sırasında hem yan etkilerin gözlenmesi hem de uygun tedavi edici dozun düzgün saptanabilmesi açısından doz ayarlaması gerekmektedir. Doz ayarlaması, genellikle 25 mg imipramin eşdeğeri ilaçtan başlanarak üç günde bir yine aynı dozda arttırılarak yapılır. En düşük yan etkili ve en etkin tedavi edici doz bu yolla bulunmaya çalışılır.

Hem yan etkiler hem de kullanım güçlükleri açısından bu grup ilaçlar, çok riskli ilaçlar oldukları halde, ülkemizde hala çok yaygın olarak kullanılmaktadırlar ve üstelik kullanımda çoğu kere sorunlar olmaktadır. Örneğin trisiklik ilaçların kullanılmasında en riskli grubu oluşturan kalp hastalarına uyku ve sıkıntıları için günde tek doz opipramol verilmesi ülkemizdeki en sık görülen hatalı uygulamalardandır. Zira bu ilaçlar, her sıkıntısı olan ve uyku problemi olan kimselere değil depresyon tanısı konan hastalara verilirler; tek doz ilaç etkin tedavi dozu değildir ve üstelik kalp hastaları açısından ortada ciddi bir risk vardır. )

2) Trisiklik olmayan antidepresanlar:

a- Tetrasiklik ve başka yeni kuşak antidepresanlar
Mianserin (ortalama doz: 60-120 mg)
Trazodon (ortalama doz: 200-300 mg)
Amineptin (ortalama doz: 200 mg)

b-Seratonin geri alım inhibitörleri (SSRI)
Fluoksetin (ortalama doz: 20-40 mg)
Fluvoksamin (ortalama doz: 150-200 mg)
Sertralin (ortalama doz: 50 mg)
Citalopiram (ortalam doz: 20-40 mg)

c-Reversible MAO inhibitörleri (ülkemizde kullanımı sırasında oldukça ciddi yan etkiler çıkan ve dikkat edilmesi gereken hususlar bulunan klasik Mao inhibitörleri bulunmamaktadır)
Moklobemid (ortalama doz: 450-600 mg)

d-Seratonin-Norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI)
Venlafaxine (ortalama doz 75-225 mg)

e-Mirtazepin
Remeron (ortalama doz 30-60 mg)

f-Nefazodon
Serzone (ortalama doz 400 mg)

Eğer hasta uygun dozda ilacı düzenli olarak kullanıyorsa ve 4-6 hafta içinde bir etki görülmezse ya başka bir grup ilaca geçilir ya da EKT uygulanır. Tedaviye dirençli hastalarda antidepresan ilaca ek olarak lityum verilebilir. Ayrıca yaşlı hastalarda antikolinerjik ve kardiyotoksik etkileri olabilen trisiklik ilaçlar yerine trisiklik olmayanlar tercih edilir.

Elektrokonvülsif terapi (EKT); intihar riski bulunan, yemeyen-içmeyen, sanrılı, psikotik hastalarda gereklidir.

Lityum ise koruyucu tedavide kullanılır. Korunma amacı için uygun olan düzey 0,60-0,90 mEq/L'dir.

Ayrıca her türlü ruhsal bozuklukta olduğu gibi depresyonda da psikoterapötik yaklaşım önemlidir.

Birinci basamak hekiminin, depresif hastayı psikiyatriste sevk etmesi gereken durumlar ise şunlardır:

Ticari Adı	Jenerik Adı	Ticari Şekilleri
Anafranil	Klomipramin	10 mg drj 25 mg drj
Aurorix	Moklobemid	75 mg tb 150 mg tb 300 mg tb
Cipram	Sitalopram	20 mg tb
Desyrel	Trazodon	50 mg tb 100 mg tb
Deprenil	Opipramol	50 mg tb
Depreks	Fluoksetin	20 mg cap
Efexor	Venlafaksin	37.5 mg tb 75 mg XR tb
Faverin	Fluvoksamin	50 mg tb 100 mg tb
Fulsac	Fluoksetin	20 mg cap
İnsomin	Opipramol	50 mg drj
İnzeton	Opipramol	50 mg tb
İncidon	Opipramol	50 mg drj
Laroxyl	Amitriptilin	10 mg drj 25 mg drj
Ludiomil	Maprotilin	25 mg tb 75 mg tb
Lustral	Sertralin	50 mg cap
Libroksil	Klordiazepoksit +Amitriptilin	10 mg drj 25 mg drj
Loksetin	Fluoksetin	20 mg cap
Maprotil	Maprotilin	25 mg tb 75 mg tb
Opridon	Opipramol	50 mg tb
Oprimol	Opipramol	50 mg drj
Prozac	Fluoksetin	20 mg cap 20 mg/5 cc likit
Remeron	Mirtazepin	30 mg tb
Seroxat	Paroksetin	20 mg tb
Seralin	Sertralin	50 mg cap 100 mg cap
Serdep	Sertralin	50 mg cap
Stablon	Tianeptin	12.5 mg tb
Seronil	Fluoksetin	20 mg cap
Serzone	Nefazodon	100 mg tb 200 mg tb 50-100-200mg TBP
Tolvon	Mianserin	10 mg tb 30 mg tb
Triptilin	Amitriptilin	10 mg tb 25 mg tb
Tofranil	İmipramin	10 mg drj 25 mg drj
Zedprex	Fluoksetin	20 mg cap