Sık Görülen, Ancak Yeterince Tanımlanamayan Ruhsal Hastalık:

Yıllar boyunca, sosyal anksiyete bozukluğu (sosyal fobi olarak da adlandırılır) yeterince tanımlanmamış ve düzgün tedavisi ihmal edilmiş bir ruhsal bozukluktur. Bu durum artık değişmeye başlamıştır çünkü son çalışmalarda bu bozukluğun prevalansının yüksek olduğu, tedavi edilmezse kronikleştiği, sıklıkla ruhsal ve madde kullanımı sorunları ile komorbidite gösterdiği saptanmıştır. Üstelik bu bozukluk yetersizliklere de yol açmaktadır. Bugün sosyal fobinin tanımlanması ve tedavi yöntemleri ile ilgili daha çok şey biliyoruz.

Klinik Özellikleri

DSM-IV (1) sosyal fobiyi utanç duyulabilecek toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirildiği durumlardan belirgin ve sürekli korku duyma olarak tanımlamaktadır (tablo-1). Korkulan sosyal ya da eylem durumu bu hastalarda yaygın bir endişeden durumsal paniğe varan değişkenlikte ani anksiyöz reaksiyona neden olur. Sıklıkla sosyal fobi ile birliktelik gösteren korku ve kaçınma tipleri bir dereceye kadar bir çok insan tarafından tecrübe edilmiştir (tablo-2). Ancak semptomların bu bozukluğun tanı ölçütlerini karşılaması için belirgin ızdırap ve yetersizliğe neden olacak kadar ağır olması gerekmektedir. Sosyal fobi, hastanın birçok sosyal etkileşime karşı korku duyabileceği şekilde yaygın ya da topluluk önünde konuşma ya da performans gösterme gibi sadece bir veya birkaç durumla sınırlı olabilir.

Sosyal fobide korku ve kaçınma tipik olarak bir kısır döngü içinde gelişir ve zaman içerisinde ağır stresli, moral bozucu ve yıpratıcı bir hal alır. Her ne kadar hastalar korkularının sebepsiz olduğunun farkında olsalar da, söz konusu korkulan sosyal durumla karşılaştıklarında kendilerini belirgin bir dehşet içinde bulurlar. Bu kişiler sıklıkla anksiyetenin artmış fiziksel duygulanımı (kızarma, terleme gibi) ve muhtemel bir utanma kaygısı içindedirler. Bunlar; ya korktukları aktiviteyi stres içinde yaparlar veya tipik olarak bunu yapmaktan kaçınırlar (bunu ya kurnazca başkasını taklit ederler ya da hiç yapmazlar). Bu değişik tepki biçimleri hastaların patolojik sosyal korkuları içinde değişikliğe ve belirgin stres ya da fonksiyonel azalmaya neden olur. Unutulmamalıdır ki sosyal fobiden yakınan her kes utanma, geri çekilme ya da açıkça sinirli olma şikayetleri ile karşımıza gelmeyebilir (tablo-3). Bazı durumlarda hasta anksiyöz olmayabilir, böylece altta yatan korku, kaçınma, stres ve yetersizliği saklayabilir.

TABLO 1: DSM –IV’e göre Sosyal fobi için tanı ölçütleri

A. Tanımadık insanlarla karşılaştığı ya da başkalarının gözünün önünde olabileceği, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi gerçekleştirdiği durumdan belirgin ve sürekli bir kaygı duyma. Kişi, küçük duruma düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar (ya da anksiyete belirtileri gösterir). Not: Çocuklarda, tanıdık kişilerle yaşına uygun toplumsal ilişkilere girebilme becerisi olmalı ve anksiyete, sadece erişkinlerle olan etkileşimlerinde değil, yaşıtlarıyla karşılaştığı ortamlarda da ortaya çıkmalıdır.

B. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur, bu da duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağı biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk gösterme, donakalma ya da tanıdık olmayan insanların olduğu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dışavurulabilir.

C. Kişi, korkusunun aşırı anlamsız olduğunu bilir. Not: Çocuklarda bir özellik bulunmayabilir.

D. Korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirildiği durumlardan kaçınılır ya da yoğun anksiyete ya da sıkıntıyla bunlara katlanılır.

E. Kaçınma, anksiyöz beklenti ya da korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirildiği durumlarda sıkıntı duyma, kişinin olağan günlük işlerini, toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini bozar ya da fobi olacağına ilişkin belirgin bir sıkıntı vardır.

F. 18 yaşının altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır.

G. Korku ya da kaçınma bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya a genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve başka mental bozukluklarla daha iyi açıklanamaz (örneğin Agorafobi ile Birlikte ya da Olmadan Panik Bozukluğu, Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu, Vücut Dismorfik Bozukluğu, Yaygın Gelişimsel Bozukluk ya da Şizoid Kişilik Bozukluğu).

H. Genel tıbbi bir durum ya da başka mental bozukluk varsa bile A tanı ölçütünde sözü edilen korku bununla ilişkisizdir, örneğin Kekemelik , Parkinson hastalığındaki titreme ya da Anoreksiya Nervoza ya da Bulimia Nervozadaki yemek yeme davranışı ile ilişkili değildir.

Varsa Belirtiniz:

Yaygın: Korkular çoğu toplumsal durumu kapsıyorsa (Çekingen Kişilik Bozukluğu ek tanısı koymayı da düşününüz.)

TABLO 2: Sosyal fobide sık karşılaşılan korkular

• Topluluk önünde konuşma ya da performans gösterme,
• Kısa konuşma yapma,
• Küçük grup tartışmalarına girme,
• Grup içerisinde soru sorma,
• Tanıtılma,
• Yabancılarla konuşma veya bir araya gelme,
• Bir şey yaparken seyredilme ( Yemek, yazmak gibi durumlarda)
• Telefon kullanma,
• Önem kişilerle etkileşim içinde bulunmak,
• Dolaylı değerlendirmeler ( Sınav gibi)
• Sosyal toplantılara katılma.

TABLO 3: Sosyal fobinin klinik boyutları

Aşağıdaki özellikler sosyal fobili hastaların farklı semptomlar göstermesine neden olmaktadır:

• Genelleşmiş veya spesifik korku/ kaçınma,
• Sosyal ortamlarda ağır ya da hafif fizyolojik reaksiyon,
• Sosyal deneyime sahip olmak ya da olmamak,
• Tanıdık veya tanıdık olmayan sosyal ortamlara karşı korku,
• Resmi veya resmi olmayan ortamlarda korku,
• Grup ya da bireysel sosyal etkileşimlerde korku,
• Spesifik anksiyete duyacağına dair korku (titreme, kızarma gibi) duyacağına dair kaygıyla zihnin meşgul olup olmaması.

Epidemiyoloji

Son epidemiyolojik çalışmalara göre toplum örnekleminde sosyal fobinin yaşam boyu prevalansı %13.3, bir yıllık prevalans oranı ise % 7.9 olarak saptanmıştır. Bu oranlar ile sosyal fobi, madde kötüye kullanımı ve depresyondan sonra üçüncü sıklıkta görülen psikiyatrik hastalıklar olduğunu göstermektedir (2). Toplum örnekleminde toplum önünde konuşma ya da performans gösterme en sık olan korku şeklidir. Klinik örnekleminde ise pek çok sosyal aktivitede oluşan genelleşmiş korku baskındır. Bunun nedeni belki de genelleşmiş sosyal fobide daha fazla yetersizlik duygusu yaşanması ve buna bağlı olarak yardım arama çabasının daha yaygın olmasıdır.

Sosyal fobi tipik olarak 11-19 yaşları arasında başlar. Bazı yeni sosyal ya da mesleki ihtiyaçlar (yeni insanlarla tanışma, toplum önünde konuşma gibi) ile karşılaşıp bu sendromu tetiklemedikçe 25 yaşından sonra başlaması nadirdir (3). Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere göre biraz daha fazladır (3). Bir çalışmaya göre (4) hastaların yarısından fazlası fobilerinin özel utandırıcı bir deneyimden sonra başladığının ifade etmekte, diğerleri ise hatırladıklarından çok daha uzun süredir sosyal fobi ile yaşadıklarını belirtmektedir.

Tedavi edilmemiş sosyal fobi kroniktir ve düzelmez. Belli sosyal durumlardan kaçınmalar önceleri semptomları azaltabilir ancak altta yatan korku genellikle devam eder. Sosyal fobi nedeniyle oluşan yetersizlik yaygın ve ağır olabilir. Bu hastaların yaklaşık %85 kadarı ilişkilerini sürdürmede ve güven sağlamadaki güçlükleri nedeniyle akademik ve mesleki sorunlar yaşamaktadırlar. Bir epidemiyolojik örnekte (3), sosyal fobilileri yarıya yakını yüksek okulu bitirememiş, %70’inin sosyoekonomik durumu en düşük iki çeyrekte ve yaklaşık %22’si ise yoksul yardımı almakta idi.

Komorbidite ve Tanı

Sosyal fobililerin yaklaşık yarısında ek olarak mental, ilaç ya da alkol sorunları vardır (5). Bu hastalık hastanın yaşam boyu depresyon riskini dört kat arttırmaktadır (3). Sosyal fobisi olan hastaların %16’sında alkol ve kötü kullanım öyküsü vardır (6). Madde kötüye kullanımı tedavi alan hastaların çoğu sosyal fobi kriterlerini karşılamaktadır (7). İlginç olarak uzunlamasına çalışmalara göre sosyal fobinin bu komorbit hastalıklarla birlikteliği %70’lere varmaktadır. Bu durum bazı komorbit durumların fobiye yanıt olarak geliştiğini düşündürmektedir. Sosyal fobiye komorbit bir durum olması ilginç olarak suisid düşüncelerini ve suisid girişim yaşam boyu insidansını arttırmaktadır (3).

Fransa’da yapılan son bir epidemiyolojik çalışmada 2096 birinci basamak hastanın %5’inde sosyal fobi saptanmıştır (8). Bu hastaların erken başlangıçlı olanlarının (15 yaştan önce) %70’inde major depresyon ile komorbidite saptanmıştır. Sadece sosyal fobisi olduğu saptanan hastaların yalnızca % 46 sında, başlangıçta bir psikiyatrik hastalığı olduğu anlaşılması ilginçtir. Her ne kadar yalnızca % 11 hastada sosyal fobi saptanmışsa da, sosyal fobi ve depresyon ile karşımıza gelen hastaların % 76 sında bir psikiyatrik sorun olduğu fark edilmiştir. Bu veriler psikiyatrik taramanın önemini tekrar vurgulamakta, depresyon ya da madde kötüye kullanımı gibi sık karşılaşılan ruhsal rahatsızlıklarla karşımıza gelen hastalarda sosyal fobi sorgulamasının önemini göstermektedir.

Tüm psikiyatrik durumlarda olduğu gibi bu bozutluğun primer özelliklerini içeren kısa tarama yöntemlerinin kullanımı tanıyı kolaylaştıracaktır. Bu metot özellikle sosyal fobi için çok uygundur. Çünkü hastalar sıklıkla yüz yüze görüşmelerde korkularından söz etmekten kaçınırlar. Ruhsal rahatsızlıklar için bazı genel tarama yöntemleri (DSM – IV taraması için yapılandırılmış klinik görüşme – SCID- taraması – gibi) sosyal fobi ile ilgili sorularda içermektedir. Ancak oldukça uzundur ve tamamlamak için 25 dakika kadar süre gerekmektedir. Diğer tarama yöntemleri sosyal fobi için bir tarama içermemektedir. (Ruhsal rahatsızlıklar için 1. Basamak değerlendirmesi – Prime - MD – gibi) Sosyal fobi ölçmek için özelleşmiş yöntemler pahalı ve uygulaması güç metotlardır.

Sosyal fobiyi saptamak için henüz kısa tarama yöntemleri olmadığından Aile Hekimleri kendi tarama yöntemlerini seçilmiş sorular ekleyerek tanı koymayı kolaylaştırabilirler. Yapılan son bir çalışmada, 9375 birinci basamak hastasına ‘evet/hayır’ şeklinde yanıtlanan aşağıdaki cümleler yöneltildiğinde, sosyal fobi vakalarının % 89 unu saptama duyarlılığı olduğu gösterilmiştir: 1. En büyük korkum aptal görünmek ya da utandırılmaktır; 2. Utandırılma korkusu yapmam gerek işi yapmaktan veya insanlarla konuşmaktan beni alıkoyar; 3. Odak noktası olacağım aktivitelerden kaçınırım. Bu cümlelere olumlu yanıtlar verilirse fobinin hasta için bir sorun olup olmadığı ve tedaviye gerek olup olmadığı saptanmalıdır. Etkili tanı ve tedaviyi engelleyen bazı durumlar tablo-4’de gösterilmiştir. Eğer bu engeller varsa; sosyal fobi, farmakolojik ve psikolojik yöntemlerle tedavi edilmelidir.

TABLO 4 : Sosyal Fobinin etkili tedavisindeki engeller

• Hasta korku, utanma yada damgalanma (stigma) nedenleriyle tedaviden kaçınır.
• Sosyal fobiyi saptamak için tarama yöntemleri uygun değildir.
• Tanı ve tedavi; sosyal fobi sendromu yönüne değil de spesifik semptomlara (örneğin somatik yakınmalar ) ya da komorbid durumlara (depresyon, madde kötüye kullanımı gibi) yanlış biçimde yönlenmektedir.
• Maddi olanaklar uygun değilse; hekim veya hasta etkili tedavi seçenekleri ile ilgili bilgi eksikliğine sahiptir.
• Hasta ya da hekim fobiyi önemsiz veya tedavi edilemez huy olarak değerlendirmektedir. (Örneğin hasta sadece utangaçtır.)

Farmakalojik Tedaviler

Sosyal fobi tiplerinin farmakolojik tedaviden önce ayırt edilmesi önemlidir. Çünkü sınırlı tipte tipik olarak beta blokerler tedavide faydalı iken yaygın tipte spesifik antidepresanlar en az üç ay kullanılmalıdır. Her ne kadar literatürde bir çok ajanın etkisi destekleniyorsa da birinin diğerine üstün olduğu söylenemez. Tedavi seçimi birebir hasta özelliklerine göre yapılmalıdır. Semptom ve tedavi hedefleri görece yarar ve riskler göz önüne alınarak seçilmelidir.

Monoamin Oksidaz İnhibitörleri

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI) genelleşmiş sosyal fobi tedavisinde olumlu klinik sonuçlar alınan seçenektir. Fenelzin özellikle; plasebo kontrollü çalışmalarda etkisi denenmiş hastaların yaklaşık 2/3 ü açık ve kontrollü çalışmalarda bu ajanla akut tedavide belirgin klinik tedavi göstermişlerdir (9,11).

MAOI ların tedavi planı sırasında kısıtlı kullanımı ve yan etki riskleri mevcuttur. Tedavi sırasında düşük tiramin içeren diyet almaları gerekmektedir (kesinlikle yenilmemesi gereken tiramin içeren gıdalar; peynir, soya fasulyesi, muz, salam, sosis, karaciğer, tütsülenmiş et, balık ya da protein ürünleri, kırmızı şarap, monosodyum glutamat vs). Ancak bazı hastalar bu diyeti reddederek MAOI tedavisini kullanmamaktadırlar. Hastalar eğer bu diyete uymazlarsa öldürücü hipertansiyon reaksiyonu riski ile karşı karşıyadırlar. Tedavi sırasında sık karşılaşılan yan etkiler (45-90 mg/ gün fenelzin) postural hipotansiyon, sedasyon, seksüel disfonksiyon ve kilo alımını içerir. Soğuk algınlığı ilaçları gibi sık kullanılan bazı ilaçlar MAOI kullanan hastalarda kontrendikedir. Moklobemit gibi reversibl MAOI lar diyet kısıtlaması gerektirmez. Ancak ilk çalışmalar ümit verici iken (12) daha sonraki çalışmalarda alınan çelişkili sonuçlar (13,14) nedeniyle ABD’de tercih edilmemektedir.

Tablo-6’da sosyal fobi tedavisi için seçilen ajanların avantaj ve dezavantajları görülmektedir. Her ne kadar MAOI avantajları açısından birinci sırada tercih edilebilir görünse de yeni antidepresanların yanında dezavantajları ikinci sırada seçilmelerine neden olmaktadır (15).

Serotonin Geri Alım İnhibitörleri

Bir çok çalışma serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI)) etkinliğini desteklemektedir. Büyük kontrollü çalışmalardan paroksetin (16) ve fluvoksamin (17) ile daha küçük kontrollü çalışmalardan sertralin (18) ve fluvoksamin (19) çalışması ile açık kontrolsüz sitalopram (20) çalışması sayılabilir. Grup olarak bakıldığında akut tedavide SSRI’ların %50-75 hastada yararı gösterilmiştir. Görece güvenilir ve iyi tolere edilebilir olmaları nedeniyle SSRI’lar birinci sırada tercih edilecek ilaçlar olarak kabul edilmektedir. SSRI’ların avantaj ve dezavantajları tablo-6’da görülmektedir.

Benzodiyazepinler

Benzodiyazepinler sosyal fobinin akut tedavisinde etkinlikleri gösterilmiş hızlı etkili, iyi tolere edilebilir anksiyolitiklerdir. Ancak ilacı kesme sürecinde zorluklara neden olabilmektedirler. Alprazolam (9) ve klonozepam (21) ile yapılan kontrollü çalışmalarda %40-80 arasında akut tedavi başarısı bildirilmiştir. Benzodiyazepinler fiziksel bağımlılık yapabildiğinden madde kötüye kullanımı öyküsü olan sosyal fobili hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Bu ilaçlar performans ile ilgili durumlarda kullanıldığında sedasyon ve psikolojik bağımlılık gelişebilir. Tüm bu riskler nedeniyle benzodiyazepinlerin, madde bağımlılığı riski düşük olan ve alternatif tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kullanılması düşünülebilir. Bu ajanların en sık kullanıldığı durumlar antidepresan, psikoterapi ya da her ikisinin uygulandığı tedavilere ek olarak, başlangıç semptomlarının düzeltilmesi amacıyla ve düşük dozlar (örneğin 0.25-0.5 mg klonozepam, günde iki kez şeklinde) halinde verilmesidir. Benzodiyazepinlerin avantaj ve dezavantajları tablo-6’da görülmektedir.

Beta Adrenerjik Blokörler

Sosyal fobide beta adrenerjik blokörler ile tedavi çalışmalarının sonuçları çelişkilidir. Kontrollü çalışmalara göre yaygın sosyal fobide sürekli dozlarda sonuçlar ümit kırıcıdır (10,22). Propranolol gibi beta blokörler, gerektiğinde ve düşük dozda (10-40 mg/gün) kullanıldığında hafif ve orta düzeyde sınırlı performans anksiyetesinde klinik olarak etkili görünmektedir. Kronik fazla kullanım riski nedeniyle bu ilaçlar sadece aralıklarla ve hastanın kaygılandığı performans durumlarında kullanılmalıdır. Sınırlı sosyal fobideki kullanımı dışında yaygın sosyal fobi tedavisinde birinci sıra ilaç olarak kullanımı destek görmemektedir. Sosyal fobide beta blokörlerin avantaj, dezavantaj özellikle de kontrendikasyonları tablo-6’da görülmektedir.

Diğer Ajanlar

Yapılan bir kontrollü çalışmada gabapentinin plaseboya göre sosyal fobi semptomlarını belirgin olarak düzelttiği bildirilmiştir (23). Nefazodon ile yapılan açık bir çalışmada ise 23 kişinin %70’inde düzelme olduğu gösterilmiştir (24). Her ne kadar buspiron ile yapılan çalışmalar başlangıçta ümit verici göründüyse de (25,26) yapılan kontrollü bir çalışma bu ilaç ile plasebo arasında bir fark olmadığını göstermiştir (27). Yapılan açık bir çalışmada buspironun SSRI’ların cevabını kısmen güçlendirdiği şeklinde bir faydası olduğu yönündedir (28). Trisiklik antidepresan olan imipramin bazı vakalarda işe yaradığı rapor edilmişse de daha büyük çalışmalar sosyal fobi tedavisinde etkinliğini desteklememiştir (29). Buproprion ve klonidin gibi ajanların etkileri henüz araştırma aşamasındadır.

Sosyal fobi tedavisinde kullanılan sözü edilen ilaçların doz aralığı tablo-7’de görülmektedir.

TABLO 6: Sosyal Fobi Tedavisinde kullanılan majör ajanların avantaj ve dezavantajları

CBT SSRI MAOI BZD Beta blokörler

Avantajlar
Etkinlik X X X X X*
Kazanç sağlama X
Antidepresan etkiler X X
Tercih edilebilir yan etki profili X X X X
Bağımlılık yapmaması X X X X
Uygun jenerik form X X X

Dezavantajlar
Etkinliğin geç başlaması X X X
Kontrendikasyonlar XF
Bağımlılık/ kötüye kullanım X
Kesilme sendromu X X
Sedasyon X# X X#
Ortostatik hipotansiyon X
Diyet kısıtlaması X
Seksüel disfonksiyon X X X X
Kilo alımı X# X
Çoklu dozaj/ seans X X X
Yüksek Maliyet X X#
Kısıtlı yararlılık X

CBT: Davranışçı bilişsel tedavi; SSRI: Serotonin geri alım inhibitörleri; MAOI: Monoamin oksidaz inhibitörleri; BZD: Benzodiyazepinler

*_ gerektiğinde spesifik sosyal/performans korkularında kullanım

# _ bazı vakalarda

F _ kontrendikasyonlar; astım, sinüs bradikardisi ve birinci dereceden büyük kalp bloku, kardiyojenik şok ve bazı vakalarda konjestif kalp yetmezliği

Tablo-7: Sosyal fobi tedavisinde kullanılan ilaçlar

İlaçlar MAOI Fenelzin Tranilsipromin SSRI Fluoksetin Paroksetin Sertralin Fluvoksamin Sitalopram Benzodiyazapinler Alprazolam Lorazepam Klonezepam Nonbenzodiyazepin Buspiron Betablokerler Propranolol Nadolol Atenolol

Dozajı 45-90 mg/gün 40-60 mg/gün 10-100 mg/gün 20-60 mg/gün 50-200 mg/gün 50-150 mg/gün 40 mg/gün 2-10 mg/gün 2-6 mg/gün 1-3 mg/gün 35-60 mg/gün 40 mg gerektiği kadar 40-80 mg gerektiği kadar 50-100 mg gerektiği kadar

Psikoterapötik Yaklaşım

Sosyal fobi tedavisinde genel destekleyici psikoterapinin kaçınmayı azaltarak anksiyetiye azaltan yönergeli terapiler kadar yararlı olmadığı gösterilmiştir. Sosyal fobi özellikle davranışçı ve davranışçı bilişsel terapilere yanıt vermektedir (korkulan duruma sürekli artan şekilde maruz kalma gibi). Bireysel ya da grup tercihen formatında ve genellikle 16-24 seans şeklinde yapılandırılmıştır. Sosyal fobide kullanılan bilişsel davranışçı tedavi komponentleri semptom ile başa çıkma becerisi, sosyal beceri eğitimi, bilişsel yeniden yapılandırmayı (ki hastanın anksiyetesini maruz bırakma yoluyla değiştirmeyi amaçlamaktadır) kapsamaktadır.

Sosyal fobi tedavisinde bilişsel davranışçı yaklaşımların incelendiği yaklaşık yirmi kontrollü çalışmaya göre hastaların %75’i bu yöntemden yarar görmüştür (30). Verilere göre psikoterapinin kesilmesinden sonra relaps oranı % 0-17 gibi çok düşük oranlardadır. Oysa effektif farmakoterapinin kesilmesinden sonra relaps oranı %50’lere varmaktadır. Bu bulgular sosyal fobi tedavisinde psikoterapinin birinci sırada düşünülecek tedavi yöntemi olduğunu desteklemektedir.

Tedavi Seçimi

Tedavi planı tedavi seçeneklerinin yarar ve riskleri hasta ile tartışıldıktan sonra yapılmalıdır. Hastanın tercihi, semptomların ciddiyeti, fonksiyonel yetersizliğin derecesi, psikiyatrik ve madde ile ilişkili komorbidite ve uzun süreli tedavi hedefleri tedavi planında göz önünde bulundurulmalıdır.

Uzmanların 1998’de vardıkları ortak görüş (15), hafif ve orta dereceli vakalarda sadece bilişsel davranışçı tedavinin düşünülmesi, orta- ağır derecede yaygın sosyal fobide bilişsel davranışçı tedavi ile farmakoterapinin kombine edilmesi yönündedir. Retrospektif bir çalışmada ise hangi tedavi yöntemi seçilirse seçilsin hastaların %75’inin düzeldiği saptanmıştır (31). Ancak bu çalışma sadece kayıtların değerlendirilmesi şeklindedir ve objektif ölçüm yöntemleri kullanılmamıştır. Sosyal fobinin psikolojik ve farmakolojik tedavisi ile ilgili 2001 yılında yayınlanan bir meta-analizde 108 çalışmadan 11’i değerlendirmeye uygun bulunmuş (plasebo kontrollü çalışmalar) ve farmakoterapinin sosyal fobi tedavisinde daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır (32). Buna göre benzodiyazepinler ve serotonin geri alım inhibitörleri eşit derecede etkili ve kontrollerden daha etkilidir. Uzun süreli çalışmalar olmadığından bu tedavilerin en azından kısa dönemde faydalı olduğu vurgulanmaktadır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre geleceğe yönelik yapılacak öneri farmakoterapinin tercih edilmesi, medikasyonun etkisini göstereceği süre için psikoterapinin eklenmesi yönündedir.

Hangi tedavi yöntemi seçilirse seçilsin hasta fobi konusunda bilgilendirilmeli, normale döneceği konusunda güven verilmeli ve iyileşeceği fikri gerçekçi bir ümitle aşılanmalıdır. Birinci basamak hekiminin sosyal fobiye yaklaşımdaki rolü tablo 8’de özetlenmiştir.

Tablo-8: Sosyal fobiye yaklaşımda Birinci Basamak Hekiminin Rolü

Tarama ve tanı koyma yoluyla sendromu tanımlamak

Hastayı hastalığı ile ilgili olarak eğitmek (örneğin bu hastalık sık görülür ve tedaviye yanıt verir)

Hastayı tedavi seçeneklerinin yararları ve riskleri konusunda bilgilendirmek

Endike olan farmakoterapiyi başlatmak ve izlemek ya da anksiyete bozuklukları konusunda özelleşmiş bir psikiyatriste yönlendirmek

Bilişsel davranışçı tedavi konusunda özelleşmiş bir uzmana yönlendirmek ya da iş birliği yapmak

Destek ve umut sağlamak

Kaynakça

1. American Psychiatric Association. Diagnostic & statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994:411-7.
2. Kessler RC, McGonagle DK, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al. Lifetime & 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994 51:829.
3. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, Liebowitz MR, Weissman MM. Social phobia: comorbidity & morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry 1992;49:282-8.
4. Ost LG, Hugdahl K. Acquisition of phobias & anxiety response patterns in clinical patients. Behav Res Ther 1981;19:439-47.
5. Sanderson WC, DiNardo PA, Rapee RM, Barlow DH. Syndrome comorbidity in patients diagnosed with a DSM-III-R anxiety disorder. J Abnorm Psychol 1990;99:30822.
6. Schneier FR, Martin LY, Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ. Alcohol abuse in social phobia. J Anx Disord 1989;3:15-23.
7. Kushner MG, Sher KJ, Beitman BD. The relation between alcohol problems & the anxiety disorders. Am J Psychiatry 1990;147:685-95.
8. Weiller E, Bisserbe JC, Boyer P, Lepine JP, Lecrubier Y. Social phobia in general health care: an unrecognized, undertreated, disabling disorder. Br J Psychiatry 1996;168:169-74.
9. Gelernter CS, Uhde TW, Cimbolic P, Arnkoff DB, Vittone BJ, Tancer ME, et al. Cognitive-behavioral & pharmacological treatments of social phobia. A controlled study. Arch Gen Psychiatry 1991;48: 938-45.
10. Liebowitz MR, Schneier F, Campeas R, Hollander E, Hatterer J, Fyer A, et al. Phenelzine vs atenolol in social phobia. A placebo-controlled comparison. Arch Gen Psychiatry 1992;49:290-300.
11. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD, Alves AB, Liebowitz MR, Amrein R. Pharmacotherapy of social phobia. A controlled study with moclobemide & phenelzine. Br J Psychiatry 1992;161: 353-60.
12. van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG. Psychopharmacological treatment of social phobia: clinical & biochemical effects of brofaromine, a selective MAO-A inhibitor. Eur Neuropsychopharmacol 1992;2:21-9.
13. Schneier FR, Goetz D, Campeas R, Fallon B, Marchall R, Liebowitz MR. Placebo-controlled trial of moclobemide in social phobia. Br J Psychiatry 1998;172:70-7.
14. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD, Pinto S, Saboya E, Kovacs R. The long-term treatment of social phobia with moclobemide. Int Clin Psychopharmacol 1996;11(suppl 13):83-8.
15. Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Bobes J, Beidel DC, et al. Consensus statement on social anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression & Anxiety. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 17):54-60.
16. Stein MB, Liebowitz MR, Lydiard RB, Pitts CD, Bushnell W, Gergel I. Paroxetine treatment of generalized social phobia (social anxiety disorder): a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:70823.
17. Stein MB, Fyer AJ, Davidson JR, Pollack MH, Wiita B. Fluvoxamine treatment of social phobia (social anxiety disorder): a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 1999;156(5):756-60.
18. Katzelnick D, Kobak KA, Greist JH, Jefferson JW, Mantle JM, Serlin RC. Sertraline for social phobia: a double-blind, placebo-controlled crossover study. Am J Psychiatry 1995;152:1368-71.
19. van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG. Psychopharmacological treatment of social phobia: a double-blind placebo-controlled study with fluvoxamine. Psychopharmacol [Berl] 1994;115:128-34.
20. Bouwer C, Stein DJ. Use of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in the treatment of generalized social phobia. J Affect Disord 1998; 49;79-82.
21. Davidson JR, Potts N, Richichi E, Krishnan R, Ford SM, Smith R. Treatment of social phobia with clonazepam & placebo. J Clin Psychopharmacol 1993;13:423-8.
22. Turner SM, Beidel DC, Jacob RG. Social phobia: a comparison of behavior therapy & atenolol. J Consult Clin Psychol 1994;62:350-8.
23. Pande AC, Davidson JR, Jefferson JW, Janney CA, Katzelnick DJ, Weisler RH, et al. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 1999;19(4):341-8.
24. Van Ameringen M, Mancini C, Oakman JM. Nefazodone in social phobia. J Clin Psychiatry 1999; 60(2):96200.
25. Munjack DJ, Bruns J, Baltazar PL, Brown R, Leonard M, Nagy M. A pilot study of buspirone in the treatment of social phobia. J Anx Disord 1991;5:87-98.
26. Schneier FR, Saoud JB, Campeas R, Fallon BA, Hollander E, Coplan J, et al. Buspirone in social phobia. J Clin Psychopharmacol 1993;13:251-6.
27. van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG, Pian KL. Clinical effects of buspirone in social phobia: a double-blind placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 1997;58:164-8.
28. Van Ameringen M, Mancini C, Wilson C. Buspirone augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in social phobia. J Affect Disord 1996;39:115-21.
29. Simpson HB, Schneier FR, Campeas RB, Marshall RD, Fallon BA, Davies S, et al. Imipramine in the treatment of social phobia. J Clin Psychopharmacol 1998;18:132-5.
30. Juster hr, Heimberg RG. Social phobia: longitudinal course & long-term outcome of cognitive-behavioral treatment. Psychiatr Clin North Am 1995;18:821-42.
31. Dingemans AE, van Vliet IM; Couvee J, Westenberg HG. Characteristics of patients with social phobia and their treatment in specialized clinics for anxiety disorders in the Netherlands. J Affect Disord 2001 Jul;65(2):123-9.
32. Fedoroff IC, Taylor S. Psychological and pharmacological treatments of social phobia: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2001 Jun;21(3):311-24.